05 頭部外傷 Trauma(3)

這個水腫，也是用來區分血塊與鈣化的一個特徵。

在前額，因為前額的顱底並不是平的，而是有點凹凸不平。有時平面切片，會切到很多「丘陵」的山頂，那麼看起來前額「腦部」會有很多白色的「骨塊」，有時會誤以為是腦挫傷的出血。仔細看白色骨塊，周邊是不會有黑色水腫的。

因為腦內出血會有黑色的水腫，所以要看一個有黑色背景襯托的白色出血，基本上是比較簡單。腦挫傷的範圍有多大？是以黑色區域為準而不是以白色區域為準。

腦挫傷最常見的區域是額葉與聶葉。

Acute left temporal contussion 急性左側聶葉腦挫傷出血

腦挫傷出血 挫傷周邊腦水腫 硬腦膜下出血

腦挫傷多半也是出現在撞擊的對側。白色的出血成不規則，亂亂的，好像很多出血點，有的大有的小。出血區有黑色的腦水腫。好像是黑色的水腫區加上比薩的料。這點跟腦中風出血單單一塊，不同。挫傷出血亂亂的，我們稱 contussion，如果單一個大的 hematoma 則我們說 ICH。挫傷區緊貼頭骨。這個病人前方併有硬腦膜下出血。對側頭皮有撞擊腫脹的現象。

這是 frontal contussion。跟上例類似。撞擊部位頭皮血腫在後腦偏左側，恰好是對側反作用力。也是伴隨有小小的硬腦膜下血腫。要跟前面所說的，顱底凹凸不平所切到的骨塊做區分。

再強調一次，要看黑色的區域，不是看白色的出血。

這是頂葉的挫傷。很少見。恰好在撞擊處，頭骨有骨折。挫傷在撞擊同側。
　

這是左側枕葉的挫傷，右側前額撞擊引起。也是很少見。這病人三天後挫傷的地方血塊變大，我們開顱替他手術。不過我現在找不到那張大出血的片子了。

   Pneumocranium 外傷性氣腦症

除了剛剛談的出血外，還有一些情形也會出現在頭部外傷的 CT。譬如空氣。

血塊是白的，而空氣則是黑的。

空氣是哪裡來的呢？一般來說是從鼻腔 。所以這類病人多半頭顱顱底骨折（skull base fracture），多半進來的急診的時候是口鼻大量流血的。

空氣 出血 Air fluid level Fracture line 鼻竇

CT 上，前額部右方有額骨骨折，鼻竇破裂。左方有大的黑色的空氣氣泡，並且形成 air fluid level 有一個水平線。小的空氣氣泡散在於右腦額葉，併有出血。蝶鞍附近有散在性氣泡。 這個病人後來還要開顱手術，修補 CSF Rhinorrhea。

這是另外一個病人。很典型，腦也有挫傷，顱內有散在性空氣。你看到了嗎？

底下讓各位看兩個比較特殊的例子，一般很少會看到這麼厲害的。

你覺得那一大塊黑黑的東西是什麼？空氣啦！前額看到頭骨凹陷的骨折。這個空氣大到壓迫腦部，midline shift，病人來的時候已經是半身癱瘓了。開刀修補腦膜後，手腳就恢復了。我們稱這個是Tension pneumocranium。跟 tension pneumothorax 一樣的意義。

這個病人的空氣散在幾乎所有的腦室，腦池，腦溝，有 CSF 的地方，都變成空氣了。一般是很少那麼厲害的。

其他傷害

剛剛我們說頭部外傷的變化分為撞擊側與反作用力的反撞擊側變化。其實，我騙你的。還有別的傷害。

剛才談的撞擊側與反撞擊側的變化是指鈍性頭部外傷。譬如頭去撞倒地板，牆壁，或是圓滑的鐵棒。如果是尖銳的東西呢？譬如機車的把手，桌角？這一類我們稱為銳性的頭部外傷。

一般而言，銳性的頭部外傷，是沒有所謂的「反作用力」的。最常見的就是頭骨的凹陷性骨折。這樣的外傷都在撞擊側，不過事實上，跟鈍性外傷的「撞擊」，所引起的傷害機轉是不一樣的。也不應混為一談。

   Depression fracture 凹陷性骨折

如果夠仔細的話，一般凹陷性頭骨骨折的診斷似乎不會太困難。我們醫院的外傷病人都會做個 bone window 的片子。所以仔細看就不會漏掉了。這張 CT 你看到凹陷性骨折了嗎？從 bone window 你是否還看到「別的骨折」？前方與後方靠近中線的裂縫不是骨折而是「縫」。