05 頭部外傷 Trauma(4)

你看到凹陷性骨折了嗎？沒有？那麼你看到哪一個地方的頭骨變得比較厚？還是沒看到？那就沒有辦法了。看看 bone window 吧！

你看到頭骨比較厚的地方了嗎？那就是凹陷性骨折。旁邊是他的 X 光片。

除了凹陷性骨折以外，病人還有小小的空氣在顱內 Pneumocranium 看到了嗎？

為什麼凹陷性骨折會使頭骨變厚呢？有兩個原因。第一，當凹陷性骨折的走向是縱向的時候，CT 切起來當然是很漂亮的 V 字形凹陷。但是如果不是縱向，而是有點橫向，也就是說，骨折線是跟 CT 的切面方向水平的時候，CT 上就看不到漂亮的 V 字形了。這時CT 上看起來就會變成骨頭增厚。這個道理就像是你平常把一個木板豎起來，量他的厚度，然後你把木板平放，他的寬度變成了厚度。當凹陷性骨折是橫向時，骨折的碎片就像是放平的木板，CT 上看起來當然就好像變厚了。

另一個原因是所謂的 partial volume。Partial volume 這個現象在 CT 上很重要，但是原理很不好解釋。我嘗試簡單解釋。如果聽不懂，就當我沒說過。

如果頭骨有塊碎片向裡面凹陷。CT 每個切面厚度為一公分，恰好切到一半正常頭骨，另外切到一半已經凹陷的頭骨碎片。那麼我們會預期看到兩片頭骨疊在一起的影像，所以頭骨厚度變成兩倍厚。

而每個影像因為只切到一半，那麼影像應該會沒有正常的頭骨那麼白，也就是要大約要變黑一半，對吧？這個想法是沒有錯的，這就是 Partial volume，切到一部份的意思。那這有什麼好深奧的呢？這道理不是廢話嗎？問題是我們一般 CT 上 window 的設定是密度比大腦灰質要高的就顯示白色，骨頭的密度減掉一半還是很高，也還是白色。所以你看起來不會「比較黑」，而是兩塊白色的骨頭重疊在一起，好像變得很厚。你要看到凹陷性骨折的碎片，顯得「比較黑一點」，就只能在 bone window 上看到這個現象。

  好了，你回到第一個 CT 片，看看 bone window 是不是頭骨變厚的地方，其實凹陷的碎片也變得比較黑，白度是不是減半了？

還是不懂？不懂就算了，沒有關係。

這也是凹陷性骨折的病例。看起來頭骨變厚，好像「增生」了一個骨瘤。

順便提一下。這個病人的凹陷性骨折，盡可能不要嘗試開刀取出。這樣的碎片是刺到正中央的「矢狀竇」裡面。這裡是矢狀竇最大的地方，我們稱為「湖 Lake」。如果嘗試把碎片拔出來，那就會像武俠片中的那樣，當把刺入心臟的那把劍拔出時，病人就開始噴血，非常壯觀。矢狀竇破裂是很難止血的。

我們看凹陷性骨折的最後一個片子。上面一行是一般 CT，下面一行是 bone window。這是被鑿井的捶子打到。頭骨的樣子簡直不能叫做骨折，應該叫做粉碎。腦漿帶著一些骨頭碎片往外鼓出來了。這個病人治療後清醒了，但是左側肢體癱瘓。

   Shearing force

頭部外傷除了鈍性撞擊與銳性傷害以外，還有一種傷害叫做「Shearing force injury」。這是非常厲害的腦傷害。Shearing force injury 的意思是，譬如翻車時，或是頭顱擦撞，使得頭顱旋轉。你想看看，把水果布丁放在盤子內，然後把盤子旋轉。當轉的速度很快時，軟軟的布丁跟著盤子旋轉，但是裡面的水果仁，卻可能轉不太動，所以果仁跟布丁之間就會剝離。這就是腦的 shearing force injury。外層大腦皮質好像是布丁。基底核好比是水果仁。當發生頭部旋轉時，兩者的旋轉力（學名叫做 Torque）不一致，就會使得兩者之間的白質發生很多神經的斷裂。要命的是，這類的斷裂不見得會發生看得到的出血。所以病人很差，卻沒什麼出血。學名又叫做 deffuse axonal injury。

我們前面談到的撞擊性傷害，不管是硬腦膜外，硬腦膜下，腦挫傷，都是一概緊貼著頭骨。也就是典型的頭部外傷。但是旋轉性腦傷害則出血多在深部，常見於基底核，很像腦中風的出血。

像這例 putaminal hemorrhage，發生在 5 歲小孩。在 CT 上跟一般的 putaminal hemorrahge 沒有什麼兩樣。右側頭皮有頭皮血腫。這種外傷我們叫做 shearing force injury。

病人出血一點點，但是神智 coma scale 很差。 這類的出血，還有可能在 midbrain，或是 corpus callusum 出現。