11 腦內動脈瘤 Intracranial aneurysm(2)

從這張 CT 我們知道有個 SAH，可能是 aneurysm。你可以猜大概是 MCA 的 aneurysm 因為 Sylvian 裡面的血相當多。但是未必正確，還是做血管攝影才能肯定。

MCA aneurysm 離 Willis circle 是比較遠。所以 SAH 比較會偏到一邊。而以 sylvian fissure 內的血塊會比較多。 

這兩張 CT 都是同一個病人的。這兩張 CT 隔了三天。跟上面的例子不同的是，三天後的 CT 出血反而厲害。

第一張是急診時的 CT。後來血管攝影證實是 MCA aneurysm。你看得出來有 SAH 嗎？主要的 SAH 在左側的 sylvian fissure。病人家屬拒絕手術。然後就發生再出血。後來的 CT 是三天後的 CT，SAH 就比較明顯了。

學習看看，如果是第一張 CT ，你會不會懷疑 aneurysm 呢？

如果是第二張三天後的 CT，你會不會馬上診斷是 aneurysm 破裂？

底下是一些比較少見的 aneurysm。你看看 CT 考考自己，會不會懷疑是 aneurysm ？最少會懷疑 vascular anomaly 吧！

  ACA aneurysm

同樣也是 SAH，不過 frontal hematoma 比較嚴重。這是 ACA末端分支的動脈瘤。不在 basal cistern 的 Willis circle 內。不常見。

不過如果看到這樣的 SAH 以及 Lobal hematoma ，血管攝影是一定要做的。這個病人第一次的血管攝影沒有動脈瘤，但是這樣的 CT 應該就是 ACA 動脈瘤，所以兩週後再檢查一次，診斷就出來了。這是陳醫師的病人。我很佩服他堅持要做第二次血管攝影。

  Ophthalmic aneurysm

CT 沒什麼特別。這裡的 aneurysm 也不多見。　

  ICA bifurcation

這是比較少見的 aneurysm。你可以從 SAH 裡面看到 aneurysm 嗎？左下圖是左上圖的局部放大。箭頭指著一個圓圓的東西，那就是 aneurysm。

有時 aneurysm 很大，大到一公分以上時，CT 可能會看到 aneurysm。

  Traumatic ICA supraclinoid aneurysm

這是外傷性的 ICA aneurysm。CT 沒什麼特別，也是一般的 SAH。特別的只是血管攝影以及後續處理的問題。這種動脈瘤不能開刀進去 clip。因為他是 Pseudo-aneurysm 假性動脈瘤。

Unruptured aneurysm

當動脈瘤還沒有破裂時，有沒有辦法知道？很難。除非有症狀。

最常見的就是病人突發一邊眼皮下垂，瞳孔放大。這樣的病史不管 CT 怎麼樣，大概要做 angiogram 看看了。
　

病人左側眼皮下垂，瞳孔放大，沒有頭痛。CT 沒有 SAH。但是 enhancement CT 看到在左側 Pcom 的部位有個小白點。不一定有意義。不過血管攝影就是明顯的一個 Pcom aneurysm。

這是另一個病人，因為左側眼皮下垂瞳孔放大而檢查。你看到左側 Pcom 的部位有個漲大的白點嗎？比較右邊看看？

不幸的是病人就是不願住院做血管攝影檢查。右圖是門診的 MRA 所看到的 Aneurysm。

這張 CT 是病人後來發生 SAH。一發生馬上 coma scale 三分，經急救無效死亡。