幼儿肾病综合征(2)

四 肾脏血流动力学障碍，双侧肾静脉血栓形成，下腔静脉狭窄或栓塞，缩窄性心包炎，严重充血性心力衰竭如三尖瓣病变、慢性肺心病等。

发病机理：正常肾小球毛细血管由内皮细胞、基底膜、以及脏层上皮细胞足突所组成，其中内皮细胞之间间隙较大，血浆中物质一般除有形成分以及纤维蛋白原外，均能通过。基底膜较致密，其中的大小不等的两种孔径存在。上皮细胞足突紧接基膜外层疏松层，在足突表面有一由糖蛋白组成的薄膜，中有空隙，其中大小可容小分子蛋白台运铁蛋白、溶菌酶等透过。正常情况下滤过的小分子蛋白在肾近曲小管被吸收。白蛋白亦有少量从大孔中漏出。上述结构组成对蛋白过滤起屏障作用。一旦此屏障作用受破坏，蛋白滤过和丧失超过一定程度和时间时，临床上即出现肾病表现。早期基膜病变较轻时，仅能允许较小分子例如白蛋白等滤过，而一些分子量较大的蛋白例如Y球蛋白等滤过较少，尿中主要出现分子量较小的蛋白，表示基膜对蛋白质的滤过尚有选择性，称选择性蛋白尿，随着病情逐渐加重，大分子蛋白滤出增多，尿中除出现分子量较小的蛋白外，较大分子量蛋白如免疫球蛋白G、M等亦大量出现，称为非选择性蛋白尿。

大量蛋白从尿中漏出，是造成血浆蛋白降低的重要原因，但临床上血浆蛋白降低程度与尿中蛋白丢失并不完全相平行。血浆蛋白降低，尤其白蛋白的降低，引起血浆胶体渗透压降低，促使血管中液体向血管外渗出，造成组织水肿及有效血容量下降，其结果引起：（1）血压下降刺激肾小球球旁装置分泌肾素，通过肾素--血管紧张素系统，引起继发性醛固酮分泌增多，从而使肾小管重吸收钠盐增加。（2）肾小球滤过率下降，滤液中钠盐总量相对减少，而肾小管对钠回吸收正常，结果造成肾小管对钠盐及水分相对回吸收增加，（3）有效血容量下降使容积感受器兴奋，刺激抗利尿激素的分泌，结果远曲小管及集合管对水重吸收增加。除上述因素以外，有人认为尚有第三因子（一种排钠因子）在血量扩张时增多，以致尿钠排泄增加，而在血容量降低时，第三因子减少，于是尿钠排泄也减少。由此可见，第三因子可通过调节尿钠排泄来维持血容量的相对稳定。

病理生理

　　1．大量蛋白尿：为本征最基本的病理生理改变。MCD时，因电荷屏障减弱，使生理pH时带负电荷的偏低分子量的蛋白质（主要是白蛋白）由尿中丢失，构成选择性蛋白尿。而非微小病变时分子屏障受累，故大分子蛋白质也从尿中漏出，造成非选择性蛋白尿。

　　2．低蛋白血症：是本征病理生理改变的中心环节。低蛋白血症是血浆蛋白自尿中大量丢失的直接结果，也于血浆蛋白从肾小球滤出后被肾小管吸收分解增高密切相关。

　　3．高脂血症：本征血清总胆固醇、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白正常或降低。高脂血症主要是由于低蛋白血症引起肝脏合成蛋白增加，合成的大分子脂蛋白又难以从肾排出。此外，与脂蛋白酶等活性下降而致脂蛋白清除率降低有关。

　　4．水肿：其发生机制复杂，目前有两种理论：传统的经典的理论认为大量蛋白尿致血浆蛋白下降、血浆胶体渗透压降低，血浆内水分自血管内转入组织间隙，造成水肿；液体转移引起血容量下降，通过容量和压力感受器使机体保留水钠有关的神经体液因子活化，如抗利尿激素、肾素-血管紧张素-醛固酮分泌增加，交感神经活动增强，导致水钠潴留。另一种理论认为肾脏有原发的水钠潴留，并不以血容量下降为前提，且由于原发水钠潴留甚至可见血容量扩张。

临床表现及实验室检查

　　男性发病率显著高于女性（2-4：1）。水肿常为主诉，轻者仅为晨起眼睑水肿，重者全身可凹性水肿，yinnang水肿，并伴有体腔积液即胸水、腹水、心包积液。患儿常有疲惫、厌食、苍白和精神萎靡等症状。肾炎型患者可有肉眼血尿、高血压症状。

1.浮肿：初多见于踝部，呈凹陷性，继则延及到全身，清晨起床时面部浮肿明显，眼睑部因组织较松而易被发现，随着病情发展，浮肿可以发展至全身，除皮下组织外，胸腔、腹腔yinnang鞘膜均可大量积液。浮肿时常伴明显乏力、头晕、食欲不振、恶心、呕吐等，有时尚有腹泻。浮肿时常有继发性醛固酮分泌增多及抗利尿激素水平升高。

2.心血管系统表现：显著浮肿者血浆白蛋白及总蛋白下降严重，常导致有效血容量明显减少，引起心血管症状，患者血压偏低，脉压小，起坐及立位时常易昏厥伴位置性低血压，不适当地大量使用利尿剂，胸腔或腹腔大量放液、出血、严重恶心呕吐引起失水，以及不适当地使用降压药物均可出现明显低血压，甚至产生循环衰竭、休克等。

3.尿异常：尿量常明显减少，每天可减少至200～300毫升，由于尿蛋白浓度高，易起泡沫，检查尿蛋白多在+++～++++以上，24小时蛋白定量自3.5～10克以上，最多可达20克左右，尿比重大多偏高，严重病例若有近曲小管功能 障碍，可以出现糖尿、氨基酸尿和磷酸尿等，但血糖及糖耐量试验仍可正常。尿沉渣检查结果可见到含爱莫能助脂质的双曲小体，以及脂类管型，透明管型等。由肾炎等病因引起时，尿中尚有红细胞，白细胞，颗粒管型等发现。

4.血液改变

血常规：多有轻度至中度贫血，但可有血液浓缩而被掩盖。长期患者由于营养不良以及肾功能损害等因素，贫血可较严重，白细胞数值常正常或轻度增加，血小板计数常偏高。

血浆蛋白：总蛋白及白蛋白均明显下降，其中总蛋白常在5克%以下，白蛋白常在3克%以下。严重病例白蛋白可低至1克%以下。球蛋白一般正常或偏低，但收系统性红斑狼疮引起的肾病或合并肝病者则可偏高。由于血浆蛋白成分的改变，血沉常可增快。由于免疫球蛋白的丧失，病者抵抗力常较低。

血脂：总脂、胆固醇、甘油三脂、磷脂等常明显升高，其中总脂常在800毫克%以上，最高可达1500毫克%以上，胆固醇多超过300毫克%，甚至高达1000毫克%。血浆游离脂肪酸水平大多正常。由于严重高乳糜微粒血症及高极低密度脂蛋白血症，血浆可呈乳白色。血脂过高可影响血钠浓度测定结果偏低，但并非真正低钠血症。

肾功能检查：有血容量不足者血尿素氮常有轻度升高，此乃因肾小管滤过功能降低而肾小管重吸收相对正常所致。酚红排泄正常或稍偏低，早期内生肌酐清除率在轻微变化型肾病中常较正常为高。类脂性肾病一般保持良好。晚期由于肾脏损害程度较重，肾功能可不良。