散发性克汀病

【诊断】【治疗措施】【病因学】【临床表现】【辅助检查】【鉴别诊断】【预后】  

【概述】

散发性克汀病（sporadic cretinism）或呆小病是由于先天因素使甲状腺激素分泌减少引起生长发育减慢、智力迟钝的疾病，见于非甲状腺肿流行地区。世界上不少国家已将新生儿甲低筛查定为法律，各国发病率不一，美国1987年报告为1/6179，欧洲12国1978年报告为1/3000～1/7900；澳大利亚1981年报告为1/4678；日本同年报告为1/7900；我国上海于1984年报告为1/6873；天津1987年报告为1/7900。

【诊断】

典型克汀病依靠临床表现就可确诊，经过治疗后面改变可与原来面目全非，因此治疗前应摄取外观像以作临床佐证。应争取早期诊断早期治疗，不典型病例应结合化验、X线检查，必要时进行诊断性治疗用以确诊。

1.产前诊断  羊水测定TSH及rT₃，同时测母血TSH，如果母血TSH正常而羊水TSH增高，rT₃降低则可拟诊。rT₃(羊水)正常值：＜20周330±31ng/dl；20～30周323±91ng/dl；～35周91±3ng/dl；～42周93±5ng/dl。

2.新生儿筛查  新生儿出生后血TSH于20～60分钟达高峰，1～4天逐渐下降，故应查出生后30分钟内脐血TSH或4～7天足跟血T₄及TSH，可用滤纸干血滴标本，采血后邮寄至化验中心检查，阳性者再以静脉血复查T₄、TSH，必要时查血TBG、FT4I及RT3U等。

早期应与巨结肠、营养不良、Beckwith Wiedemann（巨舌-凸脐-内脏巨大-低血糖综合征）综合征相区别。巨肠虽有便秘，多伴呕吐、腹胀可见肠型，大便量多有恶臭，BMR不低，钡汉肠可见结肠痉挛段与扩张段，血T₄与TSH正常。营养不良常合并腹泻、腹胀，伴有消瘦、低钾等，哭声细尖高调，舌薄且尖，血T₄、TSH均正常。B-W综合征血清T₄正常。尚应与TSH暂时增高症、早产儿暂时性血T₄降低，及低T₃综合征相区别，必要时观察或治疗一段时间，结合化验诊断之。

3.不典型病例之诊断  如曾经不规则治疗而化验、临床不典型者，可停药观察3～3周，观察甲低症状、体征之再现，及化验异常之出现，然后再投药治疗，观察临床与化验之好转以便确诊。

4.家族性甲状腺激素合成及功能障碍克汀病之诊断。

(1)摄取碘缺陷  可能由于使碘化物进入细胞的“碘泵”发生了故障。可查吸¹³¹I率24小时＜12%，尚可查唾液碘/血浆碘＜10（正常应＞10）。

(2)碘有机化缺陷（过氧化酶缺陷）  最常见。服过氯酸盐后碘被迅速排挤出。方法是：给予¹³¹I1微居里后1.5～2小时测定甲状腺放射性碘浓度，同时给过氯酸钾10mg/kg，2小时后复查甲状腺¹³¹I浓度，若下降＞10%为阳性。应与Pendred综合征相鉴别（详见单纯性甲状腺肿鉴诊断节）。

(3)碘化酪氨酸偶联缺陷（络合酶缺陷）

当尿排泄¹³¹I超过口服量1%持续5天时，及给甲亢平一过氯酸盐后，尿中排¹³¹I增高二倍时，应疑为此病。

(4)脱碘酶缺陷  给予¹³¹I标记的DIT，6小时后测定尿中放射性物质的化学性质，正常人尿中90%为放射性无机碘，而患儿为¹³¹I-DIT。

(5)甲状腺球蛋白代谢异常  甲状腺球蛋白合成障碍，患儿血中不正常的碘化蛋白。它们不能进行脱碘，因而大量由尿排出，查尿中碘化组氨酸增多应疑及此病。或可用血浆层析判断异常蛋白。

(6)甲状腺对TSH不起反应  曾报告1例男孩，父母系近亲结婚，患儿为先天性非甲状腺肿性克汀病，吸¹³¹I试验正常，血TSH增高且生物活性，但患儿体内对TSH无反应，甲状腺组织代谢试验（在体外）对TSH亦无反应。

(7)甲状腺激素分泌困难  巨噬细胞胞浆的蛋白水解酶缺陷，不能将甲状腺球蛋白消化后释放T₃与T₄入血。

(8)周围组织对甲状腺激素不起反应  缺陷在于细胞核受体异常，甲状腺激素不能发挥它的生理作用，临床可有聋哑、甲状腺肿、甲状腺功能可正常或降低，但TSH正常或稍高，T₃与T₄亦正常或稍高，RT3U正常。亦有报告部分周围组织对甲状腺激素不起反应者。

以上1～7均为常染色体隐性遗传，8为常染色体显性遗传。

【治疗措施】

1.一般治疗  应树立信心坚持终身治疗，不能中断，否则前功尽弃；尚应加强辅导，经常教育患儿，使智力有所进步。饮食中应富于热卡、蛋白质、维生素及矿物质如钙、铁等。

2.药物治疗

(1)甲状腺片  开始量应由小至大，尤其病久基础代谢率低下者，以防心力衰竭出现。干甲状腺片所含T₃及T₄量不稳定，各地产品所含之量亦不统一，故应定期查血T₄、TSH及临床观察疗效以确定剂量足够与否，一般用量可参考下列之表：

表  治疗克汀病甲状腺片剂量表

年龄 开始剂量(mg/d) 维持剂量(mg/d) 2月以内 5～10 10～20 ～6月 10～20 20～40 ～1岁 20 40～60 ～3岁 40 60～80 ～7岁 60 80～120 ～14岁 80 120～200（最高量240）