小儿充血性心力衰竭

【诊断】【治疗措施】【病因学】【发病机理】【临床表现】【鉴别诊断】【预防】  

【概述】

充血性心力衰竭（congestive heart faiture）是由于心功能减损，虽然发挥代偿能力后，心输出量仍不能满足静息或活动情况下全身组织代谢需要，因而体内有关部位发生血液瘀积，产生一系列的临床症状和体征，是常见的临床综合症。按充血性心力衰竭发病的急缓，可以分为急性充血性心力衰竭和慢性充血性心力衰竭；根据左右心室发病的先后，可分为左心室衰竭和右心室衰竭；按心力衰竭时血液动力学的改变，可分为低心排量和高心排量心力衰竭。后者如严重贫血或动静脉瘘等，即使心脏功能无明显降低，心输出量正常或相应增加，敢不能满足需要，而出现心力衰竭。临床以慢性低心排量充血性心力衰竭较常见。

【诊断】

1.X线胸片  心影呈普遍性扩大，心搏动减弱。肺纹理增多，叶间胸膜明显，少量胸腔积液，显示肺瘀血。根据各心腔大小及肺血情况可协助病因诊断。小婴儿正常胸腺心脏影可误诊心脏增大，应予注意。

2.心电图检查  可示房室肥厚、复极波及心律的变化，有助于病因诊断及应用洋地黄药物的参考。

3.超声心动图检查  对心脏、大血管的解剖结构、血液动力学改变、心功能及包情况情提供精确的资料，有助于病因诊断及地病理生理、心脏收缩及舒张功能的评价。

4.血气分析及pH测定  肺水肿、左心衰竭时出现PaO₂下降，PaCO₂上升，发生呼吸性酸中毒。严重心衰，组织灌注不良，酸性代谢产物积蓄，可导致代谢性酸中毒。

5.血生化及血糖测定  了解血清钠、钾、氯水平。新生儿低血糖可导致心衰。尚可检心肌缺血、肾功能及贫血等情况，有助于判断判断病因及指导治疗。

【治疗措施】

治疗目的的为改善心脏收缩能力及减轻心脏前、后负荷，可采取以下措施。

1.一般治疗  休息可减轻心脏负担，是极重要的治疗措施。应采取各种办法避免烦躁哭闹，解除紧张心情。可口服苯巴比妥或注射苯巴比妥钠等镇静药，必要时用吗啡0.1～0.2mg/(kg·次)，作皮下注射，最大量不超过10mg。保持半卧位可减轻呼吸困难。饮食应限制盐量，一般每天饮食中的钠量应减至0.5～1g。给予容易消化及富于营养的食物。宜少量多餐。氧气吸入可视呼吸困难的程度而作决定。应保持大便通畅。并发细菌感染时可使用适当的抗生素。

2.洋地黄类药物

(1)洋地黄的作用  洋地黄和其它类似洋地黄药物是治疗心力衰竭的主要药物。其作用如下：

1)对心脏的作用：洋地黄对充血性心力衰竭的主要效益在于增加心肌收缩力，使心搏量增加，心室排空完全，心室舒张末期压力下降，从而静脉充血症状减轻。洋地黄可使在体和离本、正常和衰竭的心脏增加收缩力，其机理尚不完全清楚。有的证据表明洋地黄抑制心肌细胞膜上（Na⁺-K⁺）-ATP酶，造成舒张期Na⁺、K⁺主动运转减弱，细胞内Na⁺增多K⁺减少。细胞内Na⁺增多，可促使Ca⁺⁺从肌浆网钙池中释放至肌纤蛋白的Ca⁺⁺增多，从而增加心肌的收缩力。也有不少认为洋地黄只有在中毒量时才能抑制（Na⁺-K⁺）-ATP酶，因此提出两种受体学说：一种受本可与治疗量洋地黄结合，在去极化时促进Ca⁺⁺的内流，并使肌浆网钙池中Ca⁺⁺释放，从而增强心肌收缩力；中毒量洋地黄抑制心肌细胞膜上另一受体，即（Na⁺-K⁺）-ATP酶，并认为细胞内K⁺减少，为洋地黄中毒时心律失常发生的病理生理基础。

洋地黄的正肌力作用对心肌耗量的影响因心肌功能状态不同而异。对正常的心肌则使总的氧耗量增加。反之，对已衰竭的心肌由于洋地黄的正性肌力作用，使心室舒张末期压降低，心室容积缩小，心肌张力降低，同时常伴有明显拟率减慢。上述作用对降低心肌的氧耗量胜过心肌收缩力增加所致的氧耗量增加，结果净效应仍是使心肌拉耗量显著减少。

2)对周围血管的作用：洋地黄有使正常人周围阻力血管张力增加的趋势，从而导致整个周围阻力增加，使心脏的后负荷加剧，所以正常人服洋地黄固然心脏收缩力增加，但由于后荷亦同时加剧，因而心搏量并不增加甚或下降。与此相反，未经治疗的充血性心力衰竭由于交感神经的张力增加，周围阻力最初是高的，但用洋地黄有效的治疗后，使心力衰竭改善，可能导致周围阻力不变或下降。

对于心功能代偿但是已经增大的心脏，洋地黄的血液动力学效应如何，看法不一致。多数认为这种心脏服用洋地黄后能提高心肌的作功能力，降低心室舒张的舒张末期压下获得同样的心搏作功和心输出量，从而提高心肌的工作效率和增加收缩能的储备，减轻心脏扩大的程度。

3)减慢心率：洋地黄的次要作用是减慢心率，一方面因心肌收缩力加强，使静脉压下降，因而反射性代偿性心动过速消除，使窦性心律减慢；另方面洋地黄作用于心脏传导系统，使房室结不应期延长，传导减慢，因此对心房颤动心室率快的病例，心室率下降明显。

4)利尿：心力衰竭时使用洋地黄可发生利尿作用，其主要原因为心搏量增加，肾血流量增多，肾滤过率增加而产生利尿，另外洋地黄直接作用于亨利襻升支及远球小管，抑制钠的回吸收而产生利尿作用，但洋地黄直接利尿作用是轻微的。

(2)洋地黄类药的制剂及用法：常用的洋地黄类药物可分两大类，即作用缓慢类及迅速类。作用发生的快慢与消失的快慢成正比。常用的缓慢类药物有洋地黄毒甙；快速类有异羟基洋地黄毒甙（地高辛）、毛花洋地黄甙C（西地兰）及毒毛旋花子甙K，其用量见表1。

表1  洋地黄类药物临床应用

洋地黄类制剂 给药法 洋地黄化总量(mg/kg) 每日平均维持量 效力开始时 效力最大时 药力消失时 中毒作用 效力完全消失时 洋地黄毒甙 口服或肌注 新生儿

0.015～0.03 1/10洋地黄化量 口服：2小时 口服：6～9小时 3～10天 10～20天 2岁前

0.03～0.04 2岁后

0.02～0.03 肌注：30分钟 肌注：2～8小时 地高辛(异羟基洋地黄毒甙)(digoxin)

  口服 早产儿

0.03～0.035 1/4洋地黄化量

(分2次) 口服：2小时 口服：4～8小时 1～2天 4～7天 足月儿

0.03～0.05 2岁前

0.05～0.06 2岁后

0.03～0.05 总量不超过2.0mg 静脉 2岁前

0.03～0.04 静脉：10分钟 静脉：1～2小时 2岁后

0.02～0.03 西地兰(毛花洋地黄甙C)(lanatoside C) 静脉 2岁前

0.03～0.04 　  10～30分钟 1～2小时 1天 2～4天 2岁后

0.02～0.03 毒毛旋花子甙K(strophanthin K) 静脉 2岁前

0.006～0.012  　 3～5分钟 1.5～1小时 6小时 1天 2岁后

0.005～0.01

洋地黄毒甙口服后在肠道几乎100%吸收，故口服量与注射相同。口服洋地黄毒甙后26%进入肠-肝循环。半衰期为5～7天。主要是肝内代谢，水解为无强心活性的产物排出体外。每日排泄体存量为15～20%。地高辛口服后约80%经小肠吸收，故注射量应较口服量小，约为口服量为2/3。6.8%进入肠肝循环，半衰期约1.5天。每日排泄体存量的33%。大部分以原形由肾脏排出体外，故肾功能不全者易致中毒。西地兰供静脉注射用，口服吸收不规则，肌注吸收慢，不能达到快速作用的效果，主要由肾脏排泄，半衰期与地市辛一致。毒毛旋花子甙K注射后3～5分钟开始作用，24小时作用完全消失，主要以原形由肾脏排泄。毒毛旋花子甙G较前者作用大，其用量应较小。各类洋地黄制剂的排泄率与体存量呈一定的比例，因此，按每日固定量的办法计算体存量显然不妥当的。

洋地黄正肌力作用与用量呈线性关系，即小剂量洋地黄就可以增加心肌收缩力，随着剂量增加，正肌力作用也增加，直至出现中毒为止。因此，凡使用洋地黄后能达到最好疗效者，即可认为已经洋地黄化。随后每日可给予一定量的药物，以补充每日因代谢排泄所丢失部分，心力衰竭获得基本控制的临床表现为：①心率、呼吸减慢；②肝脏缩小；③尿量增加，浮肿消退或体重减轻；④心脏回缩；⑤食欲、精神好转。

为减少洋地黄中毒的发生，现已趋向将化量调低。并提出采用每日维持量疗法。洋地黄的每日排泄量与体存量是相关的，即体存量多则清除多，体存量小则清除小。首先不给“化量”，而每天给予维持量，经过4～5个半衰期，即可达稳定而高效的血浆浓度，即每日口服量与清除量相等的动态平衡，与先给“化量”再给维持量所能达到的血浆浓度相同。如地高辛的半衰期为1.5天，连续给予维持量6～8天之后，洋地黄毒甙半衰期较长（5～7天）须经1个月左右，即可达到稳定的血浆浓度。但婴幼儿发生衰常急性起病，病情发展快，故对较重的心力衰竭患儿仍先给予洋地黄化，以迅速纠正心衰。在洋地黄化临床取得满意的效果后，改为用每日维持量，以维持稳定的血浆浓度。有证据表明婴儿及儿童对洋地黄的敏感性比chengren低，因而按单位体重计算对洋地黄的耐受量比chengren大，随着年龄的增大，对洋地黄的敏感性增加，因此，小儿的剂量相对比chengren高，其机理不明，但是，新生儿和未成熟儿因肝、肾功能不完善，对洋地黄的敏感必不良风气，易致中毒，故用量想到宜偏小。洋地黄维持量应维持多久须视心力衰竭的原因能否解除而定。病因在短期内即可控制的，往往不需要维持量，或用数日即可停止，如重症肺炎并发心力衰竭等。病因一时难于控制及心脏代偿功能差的，就需要长期服用洋地黄维持量，可达数月或数年，如风湿怀心脏病并发心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症等即属于此类。随着患者的体重及年龄增长 ，维持量也相应增加。

洋地黄类药物的选择，视病情轻重缓急而定，儿科多用地高辛。在一般性充血性心力衰竭，可采用每日维持量疗法，口服地高辛，新生儿8～10μg/kg，婴幼儿10～15μg/kg，学龄儿8～10μg/kg，分2次服。病情较重者，口服地高辛首次量为洋地黄化量为1/2，余量分2次，6小时服1次。急性充血性心力衰竭、急性肺水肿、病情危急或昏迷、呕吐不能进食者，可注射作用迅速的洋地黄制剂，1次由静脉注入地高辛化量的1/2，余1/2分2次，每隔4～6小时1次。如需要维持疗效，可于末次用药12小时后口服地高辛维持量。近年报道用β-甲基地高辛治疗小儿心衰。该剂口服吸收完全，用药后15分钟起作用，4小时后血药浓度下降，半衰期2～8小时，作用可维持8天。其他药理作用同地高辛。由于口服吸收完全，半衰期略长，故用量应较地高辛减少1/4～1/5。

(3)洋地黄毒性反应：洋地黄的治疗量与中毒量相近，约为中毒量的60%。心力衰竭越重，心功能越不好，则治疗量与中毒量越接近，故易发生中毒。肝肾功能发生障碍、电解质紊乱、低钾血症、低镁血症、高钙血症、心肌炎、心肌代谢障碍及大量利尿之后，均易发生洋地黄中毒。

洋地黄的毒性反应如下：①胃肠道症状为恶心、呕吐。②心律失常，以Ⅰ度房室传导阻滞、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏现象）、室性及房性过早搏动、非阵发xingjiao界性心动过速、严重窦性心动过缓及窦房阻滞为多见，其他尚有阵发性室上性心动过速伴房室传导阻滞及Ⅲ度房室传导阻滞等。③神经系统症状为嗜睡、昏迷及色视等，比较少见。用各种强心甙（如各种洋地黄毒甙及毒毛旋花了甙）时，往往无胃肠道中毒反应，常出现心律失常。用洋地黄前后最好做心电图检查，以便及时发现毒性反应。

应用放射免疫法测定血清中地高辛的浓度可辅助洋地黄中毒的诊断。地高辛口服6小时或静注4小时后，在心肌组织中的含量和血清浓度的比例比较恒定（如地高辛为33∶1），应在此时采血测定。临床应用一般治疗量地高辛有效的血清浓度儿童为1.3ng/ml，，婴儿2.8ng/ml。一般认为如地高辛血清浓度儿童＞2ng/ml，婴儿＞3ng/ml，新生儿＞4ng/ml为洋地黄中毒。虽然血清治疗浓度和中毒浓度之间有一定重叠，但一般认为用放射免疫法测定血清浓度为一种有价值的方法。但最后仍需结合病情及临床情况来确定是否有洋地黄中毒。测定地高辛血清浓度除可协助洋地黄中毒之诊断外，尚可提供以下情况：①地高辛用量是否充足；②意外服用地高辛的早期诊断；③肾功能衰竭患者地高辛用量的监察。有人发现用放射免疫方法测定未接受地高辛药物之婴儿血清，其地高辛浓度竟达0.35～1.5ng/ml此现象如何解释尚未得出结论。

一旦出现中毒反应，应立即停用洋地黄及利尿剂，较轻者可口服氯化钾1～1.5mmol/(kg·d)〔75～100mg/(kg·d)〕。严重心律失常者应在心电图观察下由静脉点滴氯化钾溶液（5%葡萄糖溶液500ml内含氯化钾20～40mmol）每小时滴入0.5mmol/kg，总量不超过2mmol/kg。一旦心律紊乱消失或出现高钾心电图改变，应立即停止注入钾剂。患高钾血症及肾功能衰竭者忌用静滴钾剂。由于洋地黄中毒引起Ⅲ度房室传导阻滞时或接近Ⅲ度房室传导阻滞时，则禁用氯化力争上游静滴，以免钾离子更促进传导障碍而造成危险。苯妥英钠静脉注射对洋地黄中毒而造成危险。苯妥黄钠静脉注射对洋地黄中毒引起严重室性主律异常，效果较好，一般剂量为2～3mg/(kg·次)，溶于5%葡萄糖液10ml于5～10分钟内缓慢静注，年长儿首次量一般用100mg，无效时10～15分钟后可重复，最多不超过3次。利多卡因对纠正室性心律效果也较好，每次静注1mg/kg，必要时10～15分钟重复使用，总量不超过5mg/kg，有效可静脉滴维持20～3μg/(kg·min)。对Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞可用阿托品0.01～0.03mg/(kg·次)，静脉注射，必要时采用人工心脏起搏器。近来应用地高辛特异抗体治疗大剂量高辛中毒引起的严重高血钾、中枢神经抑制及Ⅲ度传导阻滞，获得良好的效果。根据地高辛体存量折算抗体用量，大约1mg地高辛需用100mg地坑辛抗体。

(4)使用洋地黄的注射事项：①了解患儿在2～3周内洋地黄使用情况，所有剂型、用量及用法等。②掌握洋地黄地用法及用量，至少应熟悉一种口服及一种静脉制剂的用法及用量，因洋地黄中毒常由用量不当所引起。③洋地黄化量及维持量必需对具体病例作具体分析，计算量仅供参考。④了解引起洋地黄中毒的各种原因，如电解质紊乱等。⑤用洋地黄前做好心电图检查便于对照。用洋地黄后心电图可出现洋地黄型的ST-T改变（主要为ST段斜行下降及T波降低或双向；QRS波主波方向向下的导联，则ST段斜行上升及T波起立或双向）。及Q-T间期缩短，这种洋地黄中毒及过量，只有出现心律失常才能诊断为洋地黄中毒。用药前后一系列心电图检查可做为诊断洋地黄中毒的参考。⑥钙对洋在黄有协同作用，故用洋地黄类药量应避免给钙剂，但在低钙血症时，仍可酌情给钙盐注射液。⑦测定血清中洋地黄浓度。

3.儿茶酚胺类药物  β-肾上腺素能受体兴奋剂如肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，作用于β-肾上腺素能受体，有正性肌力作用，使心肌收缩力加强，心输出量增加。常用于紧急情况，尤其心力衰竭伴有低血压时，心脏术后低心排综合征时。常用的有：

(1)多巴胺（dopamine）：直接作用于心肌的β₁-肾上腺素能受体，加强心肌收缩力，同时可选择性地作用于多巴胺受体，使肾、肠系膜、脑及冠状血管扩张。用药后心脏指数增加，周围血管阻抗下降，肾小球滤过率及肾血流量增加而有利尿作用。多巴胺的作用与剂量相关，小剂量2～5μg/(kg·min)，兴奋多巴胺受体，尿量增加；中等量5～10μg/(kg·min)，兴奋β受体，心肌收缩力增强，心率加快，同时扩张肾血管，尿量增加；大剂量＞μg/(kg·min)，兴奋α受本，使周围血管收缩，血压上升。用量开始宜小，约1～2μg/(kg·min)，其后逐渐加大，可达2～10μg/(kg·min)。

(2)多巴酚丁胺（dobutamine）：为新合成的多巴胺侧链诱导体，作用于肾上腺素能受体。对心肌有较强的正性肌力作用。静滴开始时为2～5μg/(kg·min)，逐渐增加至10～15μg/(kg·min)。有的报告认为此药较多巴胺疗效显著。

(3)异丙肾上腺素（isoprotenerol）：有增加心肌收缩力作用，但有使心率加愉及血压降低之弊。用量为0.05～0.5μg/(kg·min)，静滴。

(4)肾上腺素（epinephrine）：可提高心脏指数及血压，用量0.05～1.0μg/(kg·min)，静滴。上述药物作用快，持续时间短，应持续静滴。静注1～2分钟起效，10～15分达高峰，停药10～15分作用消失。

异丙肾上腺素及肾上腺素易致快速心律失常，多用于心动过缓者。

4.其他增强心肌收缩力的药物  是一类非洋地黄或β受体兴奋的正性肌力药。已用于临床的有：

(1)近联吡啶酮（amrinone）：可能通过抑制磷酸二酯酶Ⅱ和增加环磷酸腺苷（cAMP）浓度，使细胞内钙离子浓度增加，从而增强心肌收缩力，同时也作用于外周血管，引起血管扩张，减轻前、后负荷。多用于慢性充血性心力衰竭，如扩张型心肌病。口服吸收良好，1小时显效，持续5小时以上。chengren口服量，初始每日100mg，分3次，渐增至每日300～600mg。静脉注射首剂0.25～0.75mg/kg，2～3分钟内注入，2分钟显效，10分钟达峰值，持续1～1.5小时。以后用5～10μg/(kg·min)维持。用药后心输出量增加，左室充盈压及外周阻力下降。长期服药40%发生副作用，包括低血压、心律失常、血小板减少、发热、肝炎、胃肠功能障碍及肾性尿崩症。小儿静脉注射首剂0.5mg/kg，以后以5～10μg/(kg·min)维持。儿科应用尚缺乏经验。

(2)二联吡啶酮（milrinone）：作用较氨联吡啶酮强10～40倍，副作用少，口服效果好。chengren每次口服7.5～10mg，6小时1次，长期服用未发现上述氨联吡啶酮的副作用。用药后心脏指数增加，肺毛细血管楔压降低，运动耐力增加。也可静脉用药。小儿静脉注射首剂0.01～0.5μg/kg，以后0.1～1.0μg/(kg·min)维持。目前儿科尚缺乏经验。

5.利尿剂  前负荷增加为心力衰