食管癌（外科）(2)

食管癌外科治疗趋势之一是手术适应证逐渐扩张。60年代时，对位于颈段及上胸段病变人们习惯于选择放射治疗而不施手术，在外科收治的病人中仅占5%。这种偏见已发生改变，从70年代起，越来越多的各该段食管癌接受了手术治疗并取得了满意的疗效。收治病人数占全部的15%～20%，其前景是继续增多。适应证扩大的另一表现是越来越多的接受外科治疗的食管癌病人伴发各种内科疾病。

目前存在的主要问题是能够在早期就来医院就诊的病例仍然很少。解决的办法是继续大力开展防癌知识的宣传，提高人们（包括病人也包括医生）对早期症状的警惕性。

（一）食管癌外科治疗的适应证

1.UICC分期中的0、Ⅰ、ⅡA、ⅡB及Ⅲ期中的T₃N₁M₀。

2.放射治疗未控或复发病例，尚无局部明显外侵或远处转移征象。

3.年龄一般不超过70岁，少数高龄接近80岁，但生理年龄较小的病例也可慎重考虑。已知病变长度与治疗预后关系不密切，所以在作选择时仅是一项参考指标。

手术禁忌证有：①恶病体质；②UICC分期中的Ⅲ期晚（T₄任何MM₀）及Ⅳ期；③重要脏器有严重合并症如肺功能低下，心脏疾病伴心力衰竭或半年以内的心肌梗死等。

胸段食管癌发生颈部淋巴结转移时按1987年TNM分期的规定是远处淋巴结转移，属于M₁，过去对此类病人都采取非手术治疗。对每一个准备手术病例，术者都应该在术前对切除之可能性有所判断，判断依据有：①病变的部位，上段切除率最低，为66.7%～89.5%，中段其次为79.1%～94.5%，下段最高，达87.2%～98.4%。②病变段食管走行方向，如与正常段的不一致，出现扭曲角度，则说明肿瘤体积巨大，已有外侵或受大的转淋巴结推挤，切除可能性变小。③病变段溃疡龛影的位置和深度，如溃疡位于中段食管之左侧，或是其深度已超出食管壁的界限，意味着肿瘤已外侵及于纵隔，或是即将穿孔入肺、支气管甚或主动脉，切除（尤其是根治性切除）可能较小。④有无软组织影，如在普通X线造影片或CT片出现大的软组织肿物推挤气管、支气管、心包或包绕主动脉圆周超过四分之一圈时，切除可能性变小。⑤疼痛症状，如病人出现比较剧烈的胸背痛，意味着病变已外侵及于纵隔胸膜等较敏感脏器，切除可能不大。

（二）食管癌外科治疗的其他条件

外科治疗食管癌的适应证，除了病期不能晚于Ⅲ期，T分级最好在T₄以前外，还要考虑三个主要问题。首先是病人营养状况，食管癌病人由于长期进行性吞咽困难，一般代谢呈负平衡，表现为消瘦明显，体重下降。更由于强迫性偏食，所以不仅有低蛋白血症，其他营养成分，维生素、电解质、微量元素等都处于缺乏状态。这些情况对病人的心血管系统有坏影响，削弱病人抗感染能力和伤口（包括吻合口）愈合能力，必须在术前妥善纠正。其次是有关病人的心肺功能，低肺功能病人术后发生肺部并发症的可能大增，而食管癌患者以50岁以上老年居多，常伴有慢性支气管炎、肺气肿等导致功能低下的疾患。虽然肺功能指标名目繁多，临床最有参考价值的是第一秒末努力呼气量FEV1，理想值是超过估计的75%，此种病人适于手术。低于75%，高于50%时，手术需慎重考虑。如低于50%，则一般属手术禁忌，但也不是绝对的。至于心脏功能问题，除了半年内无心绞痛或心力衰竭发作外，简单的提问常可猜度出大概储备，如病人能够常速步行二里地或不停顿地攀登三层楼，心脏储备应能承受手术的负担。放射核素血池扫描静息时左心室射出量应该高于40%，运动后应该有所增加。如果低于40%或运动后不增加，则提示需进一步作冠状动脉造影或是心室造影。最后一个经常遇到的问题是究竟食管癌病人手术治疗最老年龄限度是多少，过去常常规定为70岁。现在人的平均寿命不断延长，70岁以上老人已普通常见。但是随着年龄增长手术危险性也相应增大，资料表明75岁以后与手术相关的死亡率曲线变陡。超过75岁的老人食管癌病例，应该多考虑减状姑息手术而不是争取治愈施行根治性手术。因为姑息切除的疗效优于放疗或腔内置管。但超过80岁后切除手术危险太大，对这类病人改用其他姑息方法为妥。

（三）食管癌外科治疗的手术径路

有左后外开胸、右后外开胸加开腹（或经食管裂孔游离胃）、左后外开胸加左颈二联切口、左颈右后外开胸加开腹三联切口、非开胸颈腹二联切口（将食管翻转拔脱）、正中切开胸骨上纵隔径路等。主要根据外科医生习惯和病情需要而选择合适径路。左后外径路之主要优点：①为中段以下食管癌及贲门癌提供良好显露。②通过左隔肌切口比较易于游离解剖胃、清扫胃贲门部、胃左血管周围及食管周围淋巴结，最后将食管癌切除并移胃入胸进行弓下或弓上食管胃吻合重建上消化道之连续性。换言之左开胸一个切口足以解决食管胃部分切除及食管胃吻合术二项操作。③因为主动脉显露良好，不易发生误伤，即使发生也易于采取措施加以修补止血。④当贲门癌病变较术前估计的广泛需要施行更为根治性的手术（如全胃切除或胃、脾及胰部分切除时），向前下延长切口到腹部切断肋软骨弓，延长隔肌切口及切开部分腹肌，即变成左胸腹联合切口。此种切口可以满意地显露上腹部，游离全胃或结肠皆较容易。左后外切口不足处是弓以上病变的解剖较困难。弓上切除不净时，应加左颈切口，在颈部切除重建。右后外开胸及开腹二联切口我院甚少应用，主要是不如左后外开胸，胸部腹部操作一个切口全照顾到比较简便。左颈、右后外开胸及上腹正中三联切口，适应于胸上段病变需行颈部重建术者。病人先左侧卧，右后外开胸解剖游离病变段及正常食管，然后关胸。病人摆成仰卧位，开腹游离胃或结肠，经食管床上提达颈部进行消化道重建，右后外切口比左后外切口便于清扫纵隔淋巴结，提高切除的根治性。其缺点是反复摆位铺巾，延长手术时间。有的医师推荐右前外加右颈及腹三联切口，摆位铺单一次完成，毋需重复，但缺点是显露不及右后外，解剖食管时，相当部分需盲探钝性分离。

非开胸颈腹二联切口，适用于心肺功能低下不能耐受开胸的病人，食管分离是经颈部切口向下和经腹部切口，通过裂孔向上或用手指或用器械钝性分离，其优点在于术后病人恢复较快较平稳，缺点是不符合外科基本原则，根本没有显露，也不符合肿瘤外科原则，不能将病变和转移淋巴结彻底切除。因此虽然推崇此径路的作者指出其中段病变切除后5年生存率为27%，由于术中常常发生一些严重并发症，如大出血、气管撕裂等，实际上追随模仿者甚少。我科把非开胸径路局限于0～Ⅰ期病变，估计尚无淋巴结转移，作翻转拔脱术，然后用胃或结肠在颈部重建消化道。开始阶段适应证控制较严。6例（4例0期，2例Ⅰ期）中有5例长期存活。以后扩大到不宜开胸的中晚期病人，25例的疗效不满意，吻合口瘘发生率高达52%（13/25），手术死亡率12%（3/25）。分期晚于ⅡB期的8例无5年生存。