食管癌（外科）(5)

（九）经纵隔镜食管癌切除术

电视辅助纵隔镜检法（VAT）应用于切除胸内疾病成为胸外科的热门题目。其范围已经包括各种肺切除术、纵隔肿瘤切除术以及食管癌切除术。有作者报告8例食管癌，除1例失败开胸切除外，其余7例成功游离胸内食管，然后开腹开颈，胃上提入颈进行吻合。该组的胸内操作平均时间为180min，失血量400～800ml，并称达到肿瘤外科学切净的原则，根除肿瘤及受累淋巴结。由于是一种新兴的技术，还有待积累更多的资料，才可能判断其优劣得失。目前存在的不足之处主要是手术时间长，手术费用昂贵，胸腔粘连重时无法操作以及能否切实达到肿瘤外科学的原则要求。

食管癌切除术后的并发症治疗

（一）吻合口并发症

吻合口瘘一旦确诊，应该针对病人的具体情况，及时采取积极的再次开胸重建吻合口手术或是充分引流脓气胸加强营养抗生素支持的保守治疗。

二次开胸术的适应证有：①病人的吻合口瘘发现及时，胸腔感染较轻，病人尚无中毒症状；②第一次手术时，吻合口部位在弓下，残胃尚有足够长度，可以游离上提到弓上，或是吻合口在低位弓下，弓下的食管段长度仍允许作弓下再吻合；③病人的一般情况、心肺功能好，尚能耐受二次开胸手术；④吻合口瘘孔较大甚或显示半圈脱开，估计自行愈合有困难。

再次开胸重建吻合口之手术要点：①原吻合部位之食管残端以及胃造口应充分清创；②缝合原胃造口，在远离感染区部位，如粘贴于后胸壁之胃底部另开新口；③充分游离胸胃，必要时开腹进一步游离腹胃上提，务使第二次吻合部无张力；④由于食管、胃存在不同程度的炎症反应，组织水肿充血变脆，缝线易撕脱，故再次吻合时操作必须轻柔，对合严密，并覆盖大网膜。

当吻合口在弓上，而瘘口又较大时，再次开胸行吻合口切除，食管颈部造口，胃还纳入腹，空肠造口维持营养，胸腔引流治疗脓胸是唯一可行的过渡措施。等脓胸腔消失，病人一般情况好转，再行结肠代食管术恢复病人从口进食能力。当病人情况危重，无法承受上述二种再次开胸手术时，应当转而采取比较保守的积极治疗：①充分引流脓胸腔，必要时顺原切口部分开胸，直视下把包裹脓胸间隔除去，以达到充分引流，使部分萎陷的肺复张。②静脉或胃肠道高营养。③大剂量有效抗生素控制感染。④强化呼吸道护理，预防痰液堵塞肺炎及肺不张等合并症。

吻合口主动脉瘘是一个十分凶险的并发症，发生率0.1%～0.3%。多数发生在术后2～3周内，病人自我感觉良好，无任何先兆，突发大呕血，并迅速死亡，还有继发于弓上吻合口瘘的主动脉瘘，发生时期较迟，也是局部感染使吻合口与主动脉弓连通。预防的措施是术中尽量使吻合口不要贴近主动脉，或用大网膜将二者隔开。

吻合口狭窄治疗原因多种多样：①技术性，如胃开口太小，吻合口缝合过密，胃第四层包裹或套叠过紧，吻合器型号选用偏小等。②组织修复反应过强，瘢痕形成过多。③吻合口张力过大。④反流性食管炎导致瘢痕性狭窄。⑤肿瘤复发。针对原因采取相应措施可以减少其发生率。如果系瘢痕性，早期反复经食管镜扩张可以缓解。如扩张无效，可考虑再次手术可成型切除重吻合。如系肿瘤复发根据具体情况可再次手术或请放射科协助施行体外或腔内治疗。

（二）肺部并发症

①纠正低氧血症，40%O₂加压通气用IPPB或PEEP，呼气终末压调控到0.49～0.79kPa（5～8cmH₂O）；②消除肺间质水肿，需要严格控制输液量，静脉滴注不超过2000ml，同时应用速尿（20～40mg），利尿酸钠（25～50mg）4～6次/d，还可给少盐浓缩白蛋白10%～25% 10～20g，2～3次/d；③加强剂量的皮质激素，如地塞米松40～60mg每6～8h一次。作用于Ⅱ型细胞以增加表面活性物，促使肺泡复张，减轻肺泡膜水肿，增强心功能，改善周围循环，稳定溶酶体膜，阻滞α-交感能以减轻血管痉挛；④α受体阻滞剂如酚苄明20～40mg，第一剂量后2h可重复一次，或是苄胺唑啉2～4mg；⑤洋地黄类如西地兰0.4～0.8mg，8～12h再给半量；⑥低分子右旋糖酐及肝素。适应于血小板＜100×10⁹/L，凝血时间试管法少于7min，也即存在高凝状态时；⑦足量抗生素。

（三）乳糜胸

乳糜胸的处理，病人虽经反复穿刺，局部积液无大改变或是引流胸液量保持在800～1000ml/d以上时，需给予积极的外科治疗。故当胸腔日引流量超过500ml/d达到或接近1000ml/d时，应该及早再次开胸在破损部位以远（近乳糜池侧）的下纵隔内（相当于7～8胸椎椎体），在奇静脉与降主动脉之间找到胸导管双重结扎切断。这种手术收效常立竿见影。有时为术中便于辨认胸导管破损处，可在术前2h胃管内注入牛奶200～300ml。再开胸在纵隔内可见破损部有牛奶样白色液体渗流。如果破口在弓上则术者无必要去寻觅，因此时弓上吻合口愈合刚刚在进行中，过多翻动吻合口部有可能造成吻合口愈合不良导致瘘，仅需在下纵隔内解剖出胸导管结扎切断。 术后尚未超过10d时，可经原左开胸切口进胸，如超过10d以上，应从右侧开胸，避免左胸已发生术后粘连影响解剖。

（四）心律不齐

①洋地黄类如西地兰0.4mg静注，每6h一次，二次后剂量减半为0.2mg静注，总量达1mg后，每日维持量0.2mg；②新斯的明0.5～1mg肌注或皮下注射，有支气管哮喘史者慎用；③甲氧胺20mg加入5%葡萄糖液静滴；④奎尼丁0.2g每2h一次。日总量不超过2g；⑤普鲁卡因酰胺1g加入5%葡萄糖液100～200ml静滴，适应于室性异位心律。与奎尼丁比较，对心肌收缩力降低较少；⑥心得安日量30～120mg，分3～4次给药，如有严重心衰、心动过缓、房室传导阻滞、低血压、肺动脉高压或阻塞性肺气肿，以及不稳定的糖尿病则为相对禁忌。至于室性心律紊乱系一个严重的预兆。如系室性期前收缩，应给予利多卡因50～100mg30s内静注，而后以1～4mg/min的速度静脉点滴维持。如发生心肌梗死，常因发作急聚，抢救不及而致病人猝死。对于术前有心绞痛冠心病史的病人术后应该进行心脏监护，并给予血管扩张药物。

（五）单纯脓胸

如果脓胸局限，包裹不大，可试行反复胸腔穿刺抽液，抽完后腔内应用抗生素。如果经几次穿刺液量不减脓腔较大，临床发热持续，应及早行闭式引流。