食管癌（外科）(6)

（六）膈疝

由于梗阻时间延长可能造成绞窄肠管血运受阻坏死，故一经确诊应即刻处理。如系术后早期尚未超过10d，此时粘连尚未形成，可以开腹将疝入胸腔之网膜肠管等还纳并修补疝口。如系晚期发生，术后已超过2周，则还是再次开左胸，在直视下分离已发生不同程度粘连的疝入肠管及其系膜，还纳并修补疝孔。要注意避免误伤肠壁并发肠瘘。少数病例由于疝孔大，疝入之肠管网膜等可以自由进退形成滑动疝，不造成肠梗阻，仅有偶发轻微左肩痛上腹胀等症状。

（七）胃扭转

必须手术纠正，用胃重建上消化道时，特别是作弓上或颈部吻合，胃已大部游离上提，仅幽门窦部尚有胃右及胃网膜右血管相连，胃底胃体之游动度大增。稍不小心会发生沿长轴360°之扭转，而从弓上或颈部观察，胃底之解剖关系好象无异常。为预防其发生，在开始吻合前应先检查胃的方位是否正常，方法很简单即以手顺底胃体向幽门探查，如能顺利触摸到幽门，则可肯定没有胃扭转。不幸有扭转，在吻合完毕后放置十二指肠糖球时，也会因糖球无法顺利下推而被发现。此时应拆除吻合口，将胃顺好，再次吻合。如系术后早期发现，或者再次开胸处理如上。当扭转部位低时，也可开腹作空肠与扭转部上方胃短路吻合术。

（八）伪膜性肠炎

立即停止一切正在使用的抗生素，改为针对耐青霉素的金色葡萄球菌的抗生素，如红霉素、万古霉素等，充分补充水分电解质和蛋白，口服鸦片酊剂，脐部艾灸以及用健康人粪便过滤液灌肠，以重建正常之肠道菌群。

【病因学】

食管癌有高发区这一特点说明该地区具备其发生的条件，如存在强致癌物、促癌物，缺乏一些抗癌因素以及有遗传性易感性等。但是各国各地研究结果很不一致，反映了食管癌的病因是多种多样的。西方学者多认为吸烟和饮酒是主要原因，在我国林县这个高发区因为贫穷，居民饮酒才是一二十年的事，以前果腹尚不及何论贪杯。

（一）亚硝胺类化合物

众所周知亚硝胺能诱发动物上消化道癌，在高发区林县环境中检测出7种挥发性亚硝胺，阳性率高的有二甲基亚硝胺（64%），二丙基亚硝胺（30%）和二乙基亚硝胺（24%）。还测出玉米面含有非挥发性肌氨酸亚硝胺，萝卜条有辅氨酸亚硝胺。在林县被污食品中亚硝酸盐和硝酸盐含量均较高，与检测到的亚硝胺化合物呈正相关。二级胺和三级胺也广泛分布在食物和环境中。环境中亚硝胺含量甚微。在胃内酸性条件下，胺类和亚硝酸盐很易结合产生亚硝胺，可能是主要来源。近年的研究应用林县环境中发现的甲基苄基硝胺（NMBzA0与人胎儿食管上皮共同培养3周后，将上皮移植到BALB/C裸鼠肠系膜上，同时继续喂裸鼠NMBzA，结果在肠系膜上发生鳞癌，食管无肿瘤，对照组裸鼠中无肿瘤。诱发肿瘤之DNA与人特殊重复序列——Alu序列进行核酸杂交，在诱发肿瘤中发现存在Alu序列，证明该肿瘤来源于人类组织。实验首次证实亚硝胺能诱发人食管上皮鳞癌，为林县食管癌亚硝胺病因提供直接证据。

（二）营养因素和微量元素

无论在国内还是在国外，食管癌高发地区都是贫困不发达地区，自然条件艰苦，水资源少，物产不丰，仪器匮管缺。饮食中缺乏动物蛋白、脂肪、新鲜蔬菜和水果。调查证明林县农民摄入核黄素量不足，维生素A、C等摄入量也较低，维生素C可阻断致癌性N-亚硝基化合物的合成，核黄素缺乏明显增加甲基苄基亚硝胺的大鼠食管肿瘤诱发率，缩短其潜伏期。

调查还发现高发区的饮水中微量元素钼、锌、铜、镁等含量都相对较低。已知微量元素是某些氧化酶和硝酸盐还原酶的重要组成万分，钼缺乏可以引起植物中硝酸盐的积聚。已经证实实施用钼肥可以增加食物中钼含量，降低亚硝酸含量。

（三）酸菜和霉菌

高发区林县、山西阳场面、四川盐亭、江苏扬中等地普遍食用腌酸菜。林县酸菜中实验证明有致癌物和促癌物。研究还发现55%酸菜中含有一咱Roussin红甲酯的亚硝基化合物，它使经3-甲基胆蒽启动作用的C3H/10T1/2细胞发生转化，可能是存在酸菜中的一种促癌物。

（四）食管癌癌基因研究

食管癌癌基因：对食管癌组织和癌旁上皮组织的DNA进行了分析，发现多数有EGFr与cmyc基因扩增，表达增强。其它表达扩增的还有int-2基因、Cyclin D与HER-1，这些基因的过度表达和扩增，可能和人食管癌的发生有密切关系。

食管癌组织中抗癌基因：约1/3食管癌及癌亮度组织中有视网膜母细胞瘤的易感基因Rb结构异常，片段完全或部分丢失。亚硝胺对其丢失起关键作用。另一抗癌基因P53在食管癌组织及癌旁上皮中结构异常者占11%～14%。在甲基苄基亚硝胺（NMBzA）诱发人胎儿食管上皮癌DNA中，P53基因部分丢失。还发现食管癌组织及其对应的癌旁上皮P53高表达。

在食管癌高发区林县，研究了食管癌组织中转化基因。8例食管癌组织DNA采用DNA-Ca₃（PO₄）₂共沉淀介导的转染技术转染NIH/3T₃细胞，发现其中3例有转化活性，并发生第二轮转化。未克隆的NIH/3T₃细胞与自发转化细胞的形态特点不同。第一轮转染率低，为0.025～0.05转化灶/μgDNA。第二轮转染频率显著提高达0.30转化灶/μgDNA。无论是一或二轮转化细胞都能在0.33%软琼脂中形成克隆。相反正常对照的NIH/3T₃没有锚状独立的生长。通过点杂交，Southern法杂交技术，在一二轮转化细胞中检测出人高度重复序列Alu，证明NIH/3T₃细胞的恶性转化是由食管癌组织DNA引起，证明食管癌组织中存在能引起NIH/3T₃细胞体外转化的显性基因——转化基因。

人食管上皮体外实验和恒河猴体内研究证明化学致癌物甲基苄基亚硝胺NMBzA在癌变的启动阶段就能激活细胞原癌基因，它可能是癌变的原因而不是结果。

食管癌发生是多种癌基因作用的结果。

【病理改变】

食管癌中鳞状上皮癌占90%～95%，从腺体发生的腺癌占5%～7%，还有少见的鳞癌腺癌合并发生的腺棘癌adenoacanthoma、癌肉瘤和未分化癌等。国内外临床和病理的统计显示部分分布以中段最多约占50%，其次为下段占33.2%～43.3%，上段最少占5.8%～15.3 %。