食管癌（外科）(3)

正中切开胸骨经上纵隔径路适应于切除较高位的胸内食管癌，显露不如开胸敞亮。还有切开胸骨经下纵隔向上牵引心脏切除贲门癌，此径路缺点显露不够满意，影响吻合口的缝合质量，其变通办法是使用吻合器作机械性吻合。

（四）替代器官的选择及移植的径路

原则上被移植的器官应该具备血运良好、物理强度高、粘膜上皮与食管上皮有良好的相容性以及游离操作简便、长度充分等五个优点。实践证明胃除了相容性差外具有四个长处，故应列为移植器官中的首选。移植胃占去部分胸腔体积，早期因无张力扩张影响心肺功能，造成病人气短、心慌等不适，可以用纵向缝缩胃的方法预防。结肠具备长度充足，粘膜相容性好等长处，血运及物理强度中等，移植后胃仍处于腹中，保持较好的消化功能。但操作繁杂需进行三个吻合，手术并发症及死亡率皆比胃代食管高，应列为第二选择。空肠与食管相容性好，但牢固度中等，血运脆弱影响及于可游离之长度，故较少应用。

代食管的移植途径有食管床、胸内、胸骨后隧道及胸前皮下隧道等。其中以食管床的距离最短，胸骨后隧道次之，胸前皮下隧道距离最远。但是就安全度而论，胸前皮下移植的方法最安全，如发生吻合口瘘或移植器官血运障碍坏死等严重并发症时，因为就在颈部及皮下很容易进行处理，因之也易于治愈。胸骨后与胸前皮下通路一样吻合在颈部，发生瘘时容易处理。胸内途径虽然近便，万一发生瘘必然产生脓胸影响救治效果。

（五）食管胃吻合方法

方法多种多样，但实际上分为两层缝合和单层缝合两大类，前者又可分为食管壁与移植器官壁全层缝合及肌层、粘膜下层分层缝合两类。吻合器吻合属于两层的全层缝合类。两层法的改良术式有隧道式吻合，使吻合口周围有胃壁覆盖加固，这与传统的望远镜式或胃底围脖式包埋基本相似，置入食管胃吻合法也属于用胃壁加固之类。此种吻合口具备防止胃内容物反流的单向阀门机制。

为避免最可怕的术后并发症吻合口瘘并在新建吻合口建立抗反流机制，各种改进吻合方法不胜枚举。其中有些经过缜密的动物实验和临床功能检测证实疗效优良的，简单介绍如下。

第一种是隧道式食管胃吻合术。将食管肿瘤切除后，先固定食管株于胃底前壁，距固定线约2cm处胃前壁作两个平行的间距3cm的横切口，其长度以适合食管残株通过为度，其深度达到粘膜下层，在此两切口间解剖出一条浆肌层与粘膜下层之间的隧道。引导食管残株通过上部横切口抵达下部切口，将下部切口粘膜切开，食管端与该部胃口吻合，丝线单层结节缝合。最后将浆肌层瓣（隧道之外壁）上缘与食管肌层缝合，下缘与胃壁结节缝合加强吻合口之前段。

第二种名为置入食管胃吻合术，先将食管端一侧切开形成左右两片肌粘膜瓣，翻转包绕食管并缝合固定，食管残株形成一个复有食管粘膜的圆锥体。在胃底前壁和胃造口，插入食管残株与胃口缝合固定。

第三种名为腔内弹力环扎式食管胃吻合术，食管残株套叠入一个内翻的胃口由支撑管支持食管外壁与胃的浆肌层紧贴，用弹力环固定在支撑管上，环以远的食管及胃壁因缺血坏死脱落，同时食管与胃壁愈合。

第四种名包套式食管粘膜胃粘膜吻合术。其主要操作胃底作7～8cm×3cm长方式浆肌层剥除区，妥善保护粘膜下血管。于该区之中心切开粘膜长约3cm，食管残端切除肌层保留长约3.5cm的粘膜袖套。食管之后（左侧开胸（右）壁）壁与胃粘膜裸区上缘浆肌层缝合。然后行食管粘膜胃粘膜吻合（丝细线结节），检查无漏气液处。将胃粘膜裸区之两侧浆肌层相互缝合包套覆盖于吻合口前壁（左壁），吻合完毕后，互相贴附的食管与胃粘膜“管”，凸入胃腔呈中空乳头。

（六）食管（贲门）癌手术操作要点

为了减少手术后并发症的发生率，胸外科医师必须牢记食管癌的外科治疗从术前准备阶段起即正式开始，各项准备如口腔护理、呼吸道护理、心血管系统的监测、营养的补充等都必须妥善完成，对于切口的选择，需要切除食管的长度、切除时可能遇到的困难、切除后吻合部位等问题经治医师都应做到心中有数。在手术过程中还需要注意以下一些要点。

首先是充分探查了解病变的长度、外侵度、淋巴结转移情况等以决定其切除可能性及根治可能性。如病变尚未侵及重要纵隔器官如主动脉、支气管等，同时淋巴结转移无明显或仅有几个少数局部转移仍可清除时，则可先开膈肌入腹（左后外开胸切口），探查腹腔有无转移然后游离移植的胃，在贲门部与食管离断后关闭贲门端，再解剖切除病变段食管。这样先了解情况，再进行主要操作，可以防止胃游离好后发觉食管病变无法切除，不但徒劳而且使病人蒙受到不应有的损伤。

其次是无论解剖食管还是胃，都应尽量使用锐性操作，以尽可能将肿瘤切净。过程中对食管的固有动脉支、支气管动脉以及胃左动脉等都必须妥善结扎处理，避免误伤引起大出血。中段病变外侵较多及于主动脉或奇静脉时必须细致解剖切忌误伤，有时宁可牺牲根治性，残留一些癌组织在血管壁上。万一主动脉损伤时应首先用手指压迫止血，主动脉壁因承受高压不宜用无损伤鼠齿钳钳夹破口，易于夹裂使破口越裂越大，处理办法之一是用无损伤血管革临时阻断主动脉，快速将破口缝合，在常温下如阻断时间不超过5～6min，不致造成肝肾等脏器损害。更为简便稳妥的止血法是把主动脉游离用剪开之涤纶血管片包绕固定于破口段动脉上，或是用病人自身的肌肉块缝堵于破损处。游离中段食管之后侧右侧组织时，应尽可能在直视下解剖，以避免损伤奇静脉。奇静脉内压力低，破损时可用鼠钳钳夹破口予以缝合，或者将破口近远心端游离结扎。在游离胃过程中，主要避免损伤脾动脉，老年人有时脾动脉屈曲延长在胃后形成大袢，离断胃短血管时很容易将延长弯曲的脾动脉误扎，脾颜色变深紫时始引起外科医师注意，此时除了将脾切除无其它补救方法。另一关键操作是结扎切断胃左动静脉，要求术野充分显露，近心端双重钳夹，或缝扎结扎，或双重结扎，术毕还应仔细检查，以免松脱出血。不幸发生出血应立即压迫止血显露术野，吸尽术野积血后看清血管端予以钳夹，并妥善缝扎结扎，最忌慌乱中盲目钳夹，造成大量失血危及病人生命。

第三个操作要点是避免扣伤胸导管，当病变在中段或上段而外侵严重时，解剖主动脉弓上下的食管时尤其要小心。在弓下胸导管在食管左后方奇静脉与降主动脉之间行走，到弓水平离开椎体而越过食管左侧进入上纵隔。这个部位是胸导管最易被误伤处，所以解剖应在直视下进行，术毕还应检查纵隔内有无渗漏清亮之淋巴液处，如有则意味着胸导管已有破损，应该在其腹腔侧下纵隔内（胸导管来的方向）解剖出导管予以结扎切断，如解剖无误，渗漏应即刻停止。