食管癌（外科）(9)

（七）胃扭转

是一种少见的并发症，但是一旦发生病人进食后食糜无法通过扭折部，症状为胸闷、呕吐食物，X线可见扭转部位以上胃扩张。

（八）伪膜性肠炎

它是一种少见并发症，发生率在1%以下，但发病急，处理不及时可以导致死亡。临床轻型仅表现为水样便腹泻，混有海藻状漂浮物，重时出现高热寒战甚至休克，伴腹痛、恶心、呕吐、以及频繁水泻。有时可见整段灰白色像肠管粘膜的伪膜排出，伪膜由细菌、坏死的白血球及纤维素等构成，涂片或培养常可见到大量革兰阳性球菌，每日大便量多达5000ml，病人出现脱水、电解质紊乱。

【鉴别诊断】

1.食管结核  食管结核比较少见，感染途径有：①结核菌直接侵入食管粘膜；②由喉或咽部结核向下蔓延；③血行感染；④脊柱结核侵及食管；⑤食管周围的纵隔淋巴结结核干酪性变侵蚀食管壁。其中尤以第⑤项最为常见。临床表现多有进食发噎史。平均年龄小于食管癌患者。X线所见病变部位稍窄发僵有较大溃疡，周围的充盈缺损及粘膜破坏等不如癌那样明显。

2.食管裂孔疝并发反流性食管炎  有长期吞咽疼痛、反酸、烧心等症状，然后由于炎症反复，局部发生瘢痕狭窄而出现吞咽困难。X线可见下段食管管腔轻度狭窄，呈对称性边缘较光滑，有一定扩张度，粗乱胃粘膜经裂孔延入胸内。

3.食管平滑肌瘤  典型病例的吞咽困难症状轻进展慢，X线见突向管腔的光滑圆形或“生姜”样壁在性充盈缺损，表面粘膜展平呈“涂抹征”但无溃疡。局部管腔扩张正常，内镜可见隆起于正常粘膜下的圆形肿物，在食管蠕动时可见在粘膜下“滑动”现象。有时和生长在一侧壁，主要向粘膜下扩展的表面粘膜改变轻微的食管癌不易区别，但后者在内镜下见不到“滑动”。

4.食管良性狭窄  一般有吞酸碱史，X线可见食管狭窄、粘膜褶消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡。临床上要警惕在长期炎症基础上发生癌变的可能。

5.食管外压改变  某些疾病如肺癌纵隔淋巴结转移、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结炎症等可压迫食管造成部分或严重狭窄，产生严重吞咽困难，有时误诊为食管癌。

6.食管静脉曲张  病人吞咽困难轻，X线可见食管下段粘膜皱褶增粗、迂曲或呈串珠状充盈缺损、管壁柔软，管腔扩张度不受限，食管镜下可见典型的粘膜下迂曲血管。

【转移与扩散】

食管癌的扩散分3个方式：①直接浸润：癌细胞随病期的进展由粘膜经粘膜下、肌层、食管外膜而到达周围相邻组织器官，如气管、支气管、肺、胸膜、心包及主动脉，如溃破形成瘘则发生严重并发症而死亡，癌组织不但向纵深发展，还沿食管长轴及周径漫延。②淋巴道转移：食管癌主要沿淋巴通路转移，手术标本中约40%发现转移淋巴结，尸检材料有报告高达近80%。最多转到纵隔淋巴结，依次而下为腹部淋巴结及颈部淋巴结。还有1/4的病例淋巴结的转移是跳跃式，肿瘤部位局部淋巴结阴性，而远隔部位却出现转移。③血运转移：食管癌血运转移较淋巴道的发生率低，但晚期也可以转移到各脏器，尸检材料依发生多少排列如下：肝30%，肺（胸膜）20%，骨8%，还有少数转移到肾、大网膜（腹膜）、肾上腺、脑、心（心包）及脾等。