食管癌（外科）(7)

食管癌的大体标本分为早期和中晚期两大类。早期指的是原位癌和早期浸润癌，根据文献报告肉眼所见又分为①隐伏型：占7.3%～11.8%,病变粘膜局部轻度充血粉红色,镜下都为原位癌.②糜烂型:占33%～51.2%,病变粘膜轻度糜烂充血,形态不规则与正常的粉白粘膜混杂如地图状,镜下原位癌和早期浸润癌各占一半.③斑块型:占24.4～51.3%,病变粘膜略高起肿胀增厚,表面粗糙不平,固定后粘膜呈苍白色,粘膜的纵行或横行皱褶变粗或中断,组织学原位癌占1/3,早期浸润癌占2/3.④乳头型:占8.0%～12.6%,病变如乳头或息肉凸向腔内,表面粘膜大多光滑,偶有轻度糜烂,镜下大部是早期浸润癌。

中晚期食管癌的大体分为:①髓质型（巨块型）：占56.8%，癌体积较大，受累段食管壁不对称性增厚及食管周径之大部或全周，癌上下方均呈坡状隆起，伴溃疡。②蕈伞型：18.5%，癌肿瘤像蘑菇状突入管腔，其边界清晰隆起外翻，中有较大而浅的溃疡，仅侵犯食管周径之一部或大部。③溃疡型：占13.3%，癌组织较薄累及部分食管周径表现为较深溃疡，易发生穿孔。④缩窄型：占8.5%，癌变呈短而环状的狭窄，通常累及全周，长度不超过5cm，表面糜烂，多无溃疡，缩窄上方高度扩张；⑤腔内型：占3%，肿瘤圆形或卵圆形，突向食管腔，有粗细不等的蒂与食管壁相连，肿瘤表面糜烂或有小浅溃疡。手术治疗蕈伞型疗效较好，溃疡型，髓质型疗效居中，缩窄型较差，腔内型切除率虽较高，远期效果差。

食管癌的分期与分段

我国学者在1976年山西阳泉市召开的全国食管癌治疗经验会议上，提出以病变长度、病变深度、淋巴结转移情况以及器官转移情况等指标为依据的分期法（表1）。

表1 食管癌临床病理分期（1976年阳泉会议）

  分期 病变长度 病变范围 转移情况 早期 0 不规定 限于粘膜（原位癌） （-） Ⅰ ＜3cm 侵及粘膜下层（早期浸润） （-） 中期 Ⅱ 3～5cm 侵犯部分肌层 （-）   Ⅲ ＞5cm 侵透肌层或外侵 局部淋巴结（+）   Ⅳ ＞5cm 明显外侵 远处淋巴结（+）或器官转移

经过实践，国内外学者皆发现在上述4个指标中具有决定预后的重要因素是病变范围、淋巴结转移及远处转移等三个，病变长度与预后关系不大密切。1987年国际抗癌联盟提出了食管癌的TNM分期法（表2）。

表2 UICC食管癌分期（1987）与中国分期比较

UICC
期别 肿瘤
T 淋巴结
N 转移
M 中国分期 病理 临床 0 Tis NO MO 0   Ⅰ T1 NO MO Ⅰ ＜3cm ⅡA T2 NO MO Ⅱ 3～5cm ⅡB T3 NO MO Ⅲ ＞5cm T1 N1 MO T2 N1 MO Ⅲ T3 N1 MO Ⅳ T4 任何N MO Ⅳ   任何T 任何N M1 M1

表中Tis为原位癌，T₁癌瘤侵及粘膜下，T₂癌瘤侵及肌层，T₃癌瘤侵透肌层到达纤维膜该分期法的不足之处在于淋巴结转移情况分得不够细，没有区分第一、第二站，有待今后改进。

食管的分段法：从1940年吴英恺在我国首次成功切除你内食管癌开始，即采用了下述分段法：上段自食管入口（相当于颈椎第6水平）到主动脉弓上缘，又再分为自食管入口到胸骨切迹的颈段和自胸骨切迹到主动脉弓上缘（T4上缘）的胸上段；中段自弓上缘起到下肺静脉下缘（T₆下缘）止，下段从下肺静脉下缘到贲门（包括膈下腹段食管）。此分段法缺点：①主动脉弓作为标记不是恒定的，它随年龄增长而屈曲延长上移；②胸下段偏短，胸中段偏长，分割不均等；③下肺静脉有时显示不清，不易辨认以及中段包括了气管分叉上下两部分所谓高位中段和低位中段，但两者的切除率和预后是差别很大的。中国沿用的食管解剖分段见图2。