食管癌（外科）(4)

第四个要点是避免损伤气管左支气管膜状部。胸上中段病变累及前壁时很容易与气管或支气管膜部粘连或浸润，解剖时如偏在气管支气管侧很容易造成膜部破损，临床表现术野大量漏气，麻醉医师无法保持恰当的正压通气。一旦发生应及时缝合修复，最好用胸膜瓣或是肌肉组织覆盖加固。

第五是吻合口瘘的预防。移植器官的长度视移植部位而定，原则上应该充足，不能存在张力。而张力常因作用于移植器官的系膜血管影响及于移植器官的血运。已知血运不良是产生吻合口瘘的重要原因之一。

无论采取一层还是双层法吻合要求是全层对合贴切，缝针距离疏密合度，缝线结扎松紧合度。如此则吻合口的愈合可以保证。吻合口瘘的发生率可以控制在很低水平。在吻合过程中由于种种原因如肉眼可见局部血运不良，或食管腔与胃造口不太匹配，而担心愈合不良的可能时应该用胸膜瓣或大网膜覆盖加固。临床上早已证明对防止瘘的发生是有效的。

（七）结肠移植代食管手术

在食管癌切除术后有关替代器官之选择中已经提到，结肠移植手术术前准备项目多，手术操作较繁，手术后并发症及死亡率皆比胃代食管高。结肠代在食管癌外科中有一定的适应证：①颈及胸中段病变；②下咽癌切除后需要在口底作吻合；③由于胃病变或曾经远侧胃次全切除而无法用胃代食管；④贲门癌病变广泛，作全胃切除后用结肠移植代胃；⑤晚期食管癌已无切除可能但梗阻严重时，结肠移植短路手术可以缓解症状。

结肠的血运有从肠系膜上动脉发出的回结肠动脉（供应回肠末段和盲肠）、右结肠动脉（供应降结肠）、结肠中动脉（供应结肠肝曲和横结肠），还有从肠系膜下动脉发出的结肠左动脉（供应脾曲及降结肠）。这些动脉的分支互相吻合形成完整的结肠血管弓。

由于存在结肠血运变异，准备作结肠移植前必须仔细观察各支间的吻合支是否通畅。原则上是在血运许可情况下尽可能作顺蠕动结肠移植，例如切断结肠中动脉，保留结肠左动脉利用横结肠与部分降结肠，或者是切断结肠右动脉及回结肠动脉，保留结肠中动脉，利用升结肠及部分横结肠。只有在上述两种情况血运不充足，表现为临时阻断将要切断之血管后，移植段远端末梢动脉搏动消失，退而求其次，作逆蠕动移植，如切断结肠左动脉，保留结肠中动脉，利用横结肠及部分降结肠，或是切断结肠右动脉，保留结肠中动脉，利用横结肠，因为结肠中动脉位置偏右，逆蠕动移植较方便。逆蠕动移植后主要之缺点为病人常有嗳气、呃逆及结肠内容物的突然上漾（图1）。

图1 结肠血运及各移植段示意图

A.结肠血运：1.回结肠动脉；2.右结肠动脉；3.结肠中动脉；4.左结肠动脉；sm.肠系膜上动脉；im.肠系膜下动脉；B.切断左结肠动脉，保留结肠中动脉，利用部分横及降结肠，逆蠕动移植；C.切断结肠中动脉，保留结肠左动脉，利用横结肠顺蠕动移植；D.切断回结肠动脉，保留结肠中动脉，利用升结肠及部分横结肠顺蠕动移植

作结肠移植手术时一般采用左侧胸腹联合切口，游离移植段时要求临时阻断将切断之血管后，或者已切断上移到胸内或颈部时，远端肠管之末梢小动脉必须有可见之博动。常常发生在腹内时肠段血运良好，但一端上提到颈部时末梢动脉不跳动。虽然肠管色泽改变不大，此地仔细观察常见肠壁颜色略暗，将膜肌层轻度水肿，其病理改变实为移植段静脉回流障碍，如无法改善应放弃该移植段改用其他代食管方法，勉强敷衍吻合完成手术，术后极可能发生肠管坏死的严重并发症。其次要注意的是移植肠管之实际可用长度，不是肠管本身之长度而是移植段血管弓之长度，后者限制移植段上移的高度。常常表面看来移植段肠管的长度是富裕，实际经通道上移（胸前皮下、胸骨后隧道、食管床）时发现血管弓不够长，有张力，远端达不到预设的高度。第三个手术要点是在将移植肠段上提时手法必须十分轻柔，注意肠管位置摆顺。正确的向上提的操作应以手推送移植段远口端为主。牵引肠管近口端的缝合线配合推送远口端的动作轻轻上提为辅，过度拉力作用于移植段的后果可能造成血运损伤导致肠管坏死。上端结肠与食管吻合时可以行端端吻合，或是端侧吻合。不过一般食管口径小，结肠口径大，对端吻合不易匹配合适。不如在结肠上端（距闭合端2cm以上的对系膜侧）作与食管口径相当的横切口，食管与之行端侧吻合术比较容易做到密切对拢。移植段下端与胃一般在胃前壁靠近小弯侧吻合。作结肠结肠或是回肠结肠吻合术以恢复结肠通道。为加快手术时间，术者可分胸腹两组同时操作，胸组开胸游离切除食管，并开颈作食管结肠吻合，腹组负责游离结肠，结肠胃吻合及结肠结肠吻合等操作，结肠系膜之缺口也应妥善缝合以避免发生内疝。结肠移植代食管时，鼻胃管不易通入胃中，可以作小的临时性胃造瘘，置普通胃管自腹壁引出。术后早期作减压，肠蠕动功能恢复后则作为管饲要素营养液的通道。

（八）影响食管癌外科治疗远期效果的因素

外科治疗食管癌的效果受到多种因素影响。根据文献报道及医科院肿瘤医院胸外科3603例组的分析，比较肯定有关的是TNM分期、淋巴结转移、食管癌外侵程度、切除性质、切缘有无残余癌等。

1.TNM分期  各期的5年生存率之间差别显著。0～Ⅰ期高达83.3%～92.9%，Ⅱ期为46.3%～53.5%，Ⅲ期为6.7%～15.1%。

2.淋巴结转移  5年生存率无转移时为39.3%～47.5%，有转移时为10%～25%。

3.食管癌外侵程度 5年生存率无外侵时为34.6%～70.8%，有外侵时为22.5%～29.5%（医科院肿瘤医院胸外科资料更低仅13.3%）。

4.切缘残余癌  医科院肿瘤医院资料显示仅浸润癌病例有影响，其5年生存率为10.3%，如系原位癌其5年生存率可达28.6%，接近全组的水平。其它一些因素文献报告结果好坏不一，未能达到定论。其一是肿瘤长度，医科院肿瘤医院外科3603例组中发现与预后有关。病变长度＜3cm时，5年生存率为56.6%，3～5cm时为31.0%，超过5cm时，5年生存率仅有27.5%。3603例组资料还发现肿瘤的分化程度与预后有关，各类5年生存率高分化者为37.9%，中分化的下降到20.3%，低分化的仅为15.8%。同一资料来源并未发现肿瘤的部位与预后有关。此点与文献中某些文章的发现相似。