食管癌（外科）(8)

图2 中国沿用的解剖分段标准

国际抗癌联盟提出的分段法见图3。

图3 UICC新食管分段标准

UICC食管分段标准：①颈段自环状软骨到胸腔入口（胸骨上切迹）（距上切齿18cm左右）。胸内分三段。②胸上段从胸腔入口到气管分叉（距上切齿约24cm）。③胸中段为将气管分叉到食管胃交界部全长二等分之上半部（下界距上切齿约32cm）。④胸下段为上述二等分之下半部（下界距上切齿约40cm）。新分段法具有标记明确，各段长度分割均匀，胸内各段与预后相关性显著等优点，应普遍予以采用。

【临床表现】

最特征性的早期症状有：①吞咽时胸骨后出现烧灼感，或针刺样轻微疼痛。尤于进粗糙过热或刺激性食物时为显著。这种疼痛经药物治疗可暂时缓解，不久又发生，哪此病程可长达数月甚至2～3年。有些机敏的病人可以精确地指出疼痛的部位。②食物通过缓慢或有滞留感，或有异物贴附在食管壁上的感觉。③轻度梗噎感，用林县农民用语为“压气”，意思是食物咽下时觉得有气体阻挡其顺利下行，此种症状时轻时重，直至演变为持续性。④少见的还有胸骨后闷胀，咽部干燥发紧等。

中晚期食管癌的典型症状是进行性吞咽困难，随着肿瘤破坏肌壁侵犯全周堵塞管腔，病变段食管丧失弹性而且形成不规则狭窄通道，发噎症状日益严重，由开始不能进普食，渐进而半流或流质饮食都难以下咽。虽然有时出现短暂的原因不明的吞咽改善情况，总的趋势梗噎是进行性加重的。伴随发噎症状是呕吐粘液，其实是唾液和食管分泌物因受阻不能入胃而反流，如发生呼吸道误吸可导致呛咳及肺炎。进食困难使病人处于慢性长期饥饿状态，必然伴有脱水及营养不良，体重明显下降，是预后不良的征兆。如食管病变段有溃疡、炎症或是肿瘤外侵则产生前胸后背持续隐痛。如疼痛剧烈并伴有发热应警惕肿瘤是否已经或行将穿孔。一般规律中病人得不到妥善治疗，情况将迅速恶化达到恶液体质。当肿瘤侵及相信器官并发生穿孔时，可以发生食管支气管瘘、纵膈脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿孔大出血，而导致死亡。一般中晚期病人的自然生存期约为8个月。其他晚期症状包括压迫喉反神经产生音哑，表浅转移淋巴结的肿大，骨转移引起疼痛，肝转移引起肝大、黄疸等。出现上述种种症状的病人都已失去根治的机会。

【并发症】

（一）吻合口并发症

分为吻合口瘘和吻合口狭窄两类，还有少见而致使的吻合口主动脉瘘。前者病情严重常危及病人生命，故必须从术前准备开始采取措施防止其发生。

诊断依据：①多方位观察食管造影剂从吻合口外溢；②胸腔穿刺抽液有胃肠道内容；③口服染料后胸腔穿刺液被染；④颈部切口红肿，伴有皮下积气征。颈部瘘发生率高于胸内吻合，但死亡率较低。因为漏出的分泌物、唾液等多数经颈切口引流，炎症消退后瘘道常自行愈合，无需再次手术。但如果分泌物流入纵隔或胸腔形成脓肿或脓胸，则情况严重不易救治。故在作颈部吻合时，吻合毕应将上提之胃固定于下颈部，胸顶部之胃也应就地固定，如此将颈切口与胸腔膈离开，以免发生颈部吻合口瘘漏入胸内的严重并发症。

吻合口并发症之二是用吻合口狭窄。多数发生于术后1～2个月时也有迟到二二年以上始出现的。表现症状为吞咽困难复现。

（二）肺部并发症

肺部并发症包括肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫症等。肺炎肺不张，皆由呼吸道痰堵塞潴留引起，加上细菌感染发展成为肺炎或肺脓肿。预防要点首先是加强呼吸道护理，协助鼓励病人排痰，作呼吸运动。痰液过稠或病人无力咳出时应及时行鼻导管或纤支镜吸痰，必要时及早行气管切开，保证呼吸道通畅。同时根据痰液培养，药敏试验，有针对性地应用抗生素。急性呼吸道窘迫综合征多发生在创伤或手术后，其发生原因不太清楚。

诊断要点：①呼吸困难达30次/min以上，伴有呼气时喘鸣；②X线示双肺透过度降低，肺门血管纹理加重，双肺野出现“雪花”状阴影；③血气分析PaO₂＜9.33kPa，PaCO₂＞5.33kPa，pH偏高，但部分病人由于存在代谢性酸中毒而拉平，但剩余碱低于正常，A-aDO₂增大（吸纯氧时正常值不超过6.67kPa），可达26.6kPa。

（三）乳糜胸

发生率在0.4～2.6%之间，死亡率15.4%～25%。临床多见于中段食管癌外侵及于胸导管，切除时解剖误伤。故而也就多见于胸内弓上吻合术或是颈部吻合术，少见于贲门或下段食管癌仅行弓下吻合病例。临床表现为术后早期大量胸腔积液，如左侧开胸径路对侧胸膜术中未破损，积液在左胸腔，如对侧胸膜破损积液可以偏在右胸腔或是双侧胸腔都有。当胸导管破损发生在弓上时，多表面为左胸腔积液。关于乳麻胸的诊断依据：①大量黄色胸液经引流或反复穿刺未能减少，一般外观略混浊或清亮；②液中细胞以淋巴类为主；③苏丹Ⅲ脂肪染剂可以在一半病人的胸液中看到红染的脂肪滴。

（四）心律不齐

其病因除了术前已存在心脏病外，主要系心肌缺氧引起。如心律不齐为室上性，窦性心动过速、房扑、房颤其临床重要性较小。

（五）单纯脓胸

发生率原来不高，近年更有明显下降。病原菌可以是致病的葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等，也可以是非致病的细球菌等。常形成包裹，在胸部平片上表现为局部密度增高，不一定有液气胸。需要X线定位穿刺确诊。

（六）膈疝

多发生在左侧开胸经左膈行腹部操作的病例中，而且相当一部分病人已经出院休养。典型病史是剧烈咳嗽或用力大便后突发腹痛腹胀无便无排气。经再次开胸手术修补疝孔，发现绝大多数疝位于膈切口与胸胃缝合缘，在胃的外侧。因此预防的措施是针对上述诸病因，胃膈肌缝合前胃结肠韧带要充分游离，胃膈肌缝合时针距要够密，胃壁进针要深浅合度，线结也不能扎得过紧。

膈疝的典型症状如下：左肩放射痛伴腹痛、腹胀、肠音亢进等肠梗阻现象，应立即进行X线检查，可见到左胸内有含气液之肠袢影，多数为结肠影，钡灌肠可以进一步确诊。