骨水泥型全髋关节置换术(2)

  　表面抛光（Surface Finish）
  　骨水泥型人工关节股骨侧假体的表面抛光问题经过30多年的研究与探讨,至今仍是骨水泥型髋关节股骨侧假体设计中最具争议的问题 。股骨假体表面抛光的程度以平均粗糙度（Ra）表示， Ra值越高，假体表面越粗糙。
  　原始Charnley平背型股骨假体设计为抛光柄，Ra值小于0.1um，70年代至80年代期间很多生产商的产品表面抛光后的Ra值为0.6至0.75um,而90年代很多制造商生产的喷砂设计的假体Ra值为1.5um或更大。
  　假体表面越粗糙则与骨水泥之间的结合越好，因为这时骨水泥可视为一种“胶”，假体－骨水泥界面处通过“微锁”效应结合在一起。传导至假体－骨水泥界面的应力包含张力，剪力和压应力，假体与骨水泥粘合在一起减少了骨水泥的形变，降低了作用在骨水泥上的应力，减少了骨水泥断裂的可能性。但由于骨水泥－金属间的活动，这种表面较粗糙的设计会产生更多的骨水泥磨屑。
  　而表面处理更光滑的假体而言，骨水泥可视为填塞缝隙用的水泥浆，假体－骨水泥间的结合力较弱。假体－骨水泥界面应力以压应力为主，结果骨水泥上的应力增加，骨水泥断裂的几率也增加。而从骨水泥－金属界面存在相对运动方面考虑，这种设计会减少骨水泥磨屑。5
从目前来看，光滑表面设计和粗糙面设计长期随访结果都较好，如果同一种假体使用两种不同表面处理时，表面更光滑的假体存活时间更长。此外，越来越多的证据表明表面粗糙的假体与骨水泥解离后（debonding ）会加速出现广泛的骨溶解，并导致松动。所以，多数医生倾向于使用表面更光滑的股骨假体。
  　中置化（centralization）
  　对骨水泥型股骨假体各组件的有限元分析表明，假体到骨水泥的应力合理传导需要假体周围有足够厚度的骨水泥鞘（远端至少厚1－2mm，近端建议厚3－7mm）。在一些病例中，尤其是使用粗糙柄的病例，假体固定失败常发现与骨水泥鞘的缺损有关。现在已经在骨水泥股骨假体的安放过程中使用了近端及远端的中置化技术，力图避免产生骨水泥缺损，获得更加规则的骨水泥鞘。尽管实验室研究证实使用中置技术可获得更加规则的骨水泥鞘，但还没有临床资料表明使用此技术后会降低长期随访时假体的松动率。另外，骨性撞击（中置器与骨质碰撞），中置器周围的骨水泥空泡以及中置器所增加界面处的固定失败都是值得考虑的问题。6
  　股骨侧骨水泥技术
  　骨水泥技术从现在的观点看可分为三代,传统的骨水泥技术(第一代骨水泥技术)是指Charnley 所倡导的指压法将面团期骨水泥填压进无远端塞的股骨髓腔内和髋臼内的骨水泥技术。这个时期使用的股骨假体大多内缘较窄、拐角锐利（如Mueller 型股骨假体）、表面粗糙度变化大（Ra值），制造假体所用的材料多为不锈钢（316L）或铸造的钴铬合金，这些因素使假体存在较高的断裂风险。尽管有些医生能使用第一代骨水泥技术获得满意的骨水泥包鞘，但大多数医生却难以获得完整的骨水泥鞘。总的来说，第一代骨水泥技术的临床结果并不令人满意。
  　第二代骨水泥技术在20世纪80年代逐渐发展起来，包括使用股骨髓腔远端塞，脉压冲洗和骨水泥枪逆行灌注等骨水泥等技术。与此同时，股骨假体使用锻造的超级合金制成，更加坚硬，有着较宽的内缘，拐角圆滑，带领，这些设计提高了股骨假体的使用寿命。
  　第三代骨水泥技术亦称现代骨水泥技术，含上述所有第二代骨水泥技术，并通过离心和真空搅拌减少了骨水泥的孔隙率，同时使用骨水泥加压装置，骨水泥中置器。股骨假体表面处理进行了改进，使用光滑的抛光柄或对粗糙柄表面进行骨水泥预涂来提高骨水泥与假体之间的结合力。尽管第三代骨水泥技术还有待于进行严格的评估，但这些技术可望进一步提高骨水泥型全髋置换术的长期效果。
  　最近某些文章常使用“第四代骨水泥技术”一词，它是指在第三代骨水泥技术的基础上增加了股骨柄近端和远端中置技术，以此确保获得足够厚的、规则的骨水泥鞘。

骨水泥型髋臼假体
　　髋臼侧假体的设计
　　骨水泥型全髋置换术最初使用全聚乙烯髋臼假体。后来，有些医生使用带金属背托的骨水泥髋臼假体，有限元分析表明使用金属背托的假体有减少骨水泥疲劳的可能性；7但同时有研究表明：如果使用金属背托假体，考虑到松动和假体的磨损，这种设计会降低假体的寿命（耐用性），这与前面的观点相左。现在认为髋臼侧假体的松动机制是生物性的，是磨屑从髋臼假体周边移至穹顶处，同时引起周围组织细胞免疫性反应，导致骨溶解所致。为了获得在髋臼假体周边骨－骨水泥界面处无放射性透亮带的效果，减少磨屑移动的通道，应对周围骨水泥进行加压，髋臼侧假体的设计也应围绕髋臼假体的周边处理展开（如Ogee臼杯）。全聚乙烯假体被推荐的原因是，在同等髋臼条件下使用全聚乙烯臼杯时聚乙烯更厚。同有金属背托的臼杯相比，有些文献报道认为全聚乙烯臼杯的磨损低，松动率低，而磨损率低可减少磨屑，减少导致松动的组织细胞反应。

　　骨水泥型髋臼的适应症
　　我们认为对于60岁以上，预计寿命小于15－20年的患者可使用全聚乙烯骨水泥型髋臼假体，但对于存在大量骨性囊肿，出血广泛的患者，以及发育不良和类风湿性关节炎的患者，或术中使用的髋臼锉直径小于48mm的患者建议使用非骨水泥型髋臼假体。
　　术前影像学资料的评估
　　植入骨水泥型全聚乙烯髋臼假体前需要对影像学资料进行准确地评估，了解骨性解剖和结构，髋臼发育不良的程度，骨囊肿的存在与否等情况。髋臼假体安放的位置是另一个在植入假体时必须认真考虑的问题。
　　泪点连线可作为术前设计的参考标志之一，其重复性强，在术中泪点也可作为一个可靠的骨性参考标志。理想的髋臼倾斜角度线应与泪点连线成45度角，相交于泪点外侧1cm处。这条线应和髋臼顶部相交于髋臼前上方，并可作为判断髋臼发育不良存在与否的一个指标，在植入髋臼假体时可为术者提供判断倾斜角度的参考。