骨水泥型全髋关节置换术(3)

侧位片有利于准确测量骨性髋臼的前后径，在髋关节侧位片上使用模板测量时，测选的假体直径更准确。使用系列化、标准化的髋臼模板有利于术者确定最可能使用的髋臼假体所在的位置和假体的大小。但术者同时应明白因为技术困难可能很难获得标准的X光片，所以侧位片的放大率可能有变化，测量的结果会有误差。

　　影响骨水泥固定的因素
　　骨水泥型全髋的主要优点是髋臼和股骨侧假体能获得即时牢固的固定，最大程度地满足患者术后立即完全负重，迅速康复以及在没有支撑物的情况下行走的要求，而骨水泥－骨之间牢固的结合是实现此目标的保证。以下问题应引起术者的注意，包括：使用硬膜外低压麻醉，髋臼骨床的准备，混合和加压骨水泥，准确地植入髋臼假体等。
我们推荐硬膜外低压麻醉，这样很容易获得一个干燥的松质骨床，使骨水泥更容易进入松质骨床，形成牢固的固定。术中应彻底刮出骨囊肿，清除血凝块，防止骨－骨水泥界面形成纤维膜，否则纤维膜会允许磨屑的进入而产生骨溶解。
　　对髋臼骨床的精心准备很重要，手术时，在这项工作上花些时间有利于确保髋臼植入时获得优秀的骨－骨水泥界面。髋臼磨锉完成后，应使髋臼假体植入时能获得80％－100％的覆盖，同时不能损伤髋臼的内壁。使用逐渐增大的髋臼锉磨锉髋臼并确保髋臼形态规则，建议保留软骨下骨，髋臼磨锉结束时应能看到坐骨支和耻骨支的松质骨有均匀的渗血。
　　选择植入的髋臼假体应能保证髋臼假体周围有2－5mm厚的骨水泥鞘，同时应考虑聚乙烯的厚度，在髋臼聚乙烯假体关节面的任何一处的聚乙烯厚度应大于8mm，因此当髋臼外径小于或等于50mm时，应使用22mm的股骨头假体以确保聚乙烯的厚度。在髋臼的外径为50－60mm时，使用直径为26－28mm的股骨头假体可获得足够的聚乙烯厚度，并可并减少接触应力和内衬磨损，确保髋关节稳定所需的良好的头颈比。
巨锁（macrolock）固定能增加有效接触面积，可在髂骨支、耻骨支和坐骨支使用磨钻打孔，直径约为5－8mm,深为8－10mm，在骨性髋臼的其他部位同时钻取多个小孔，这样有利于增强骨－骨水泥界面的固定效果。9发现骨囊肿时应彻底刮出，清除所有的软组织膜，磨锉硬化骨直至露出松质骨为止。最后，使用脉压冲洗枪冲洗准备好的髋臼骨床，然后将海绵塞进髋臼保证骨床干燥。
　　混合骨水泥，在面团期将骨水泥放入完全干燥的髋臼骨床中，使用充气的橡皮球加压骨水泥，将骨水泥压进骨性间隙中，维持压力约1分钟左右。上述操作对获得骨水泥－骨界面处微锁（microlock）和巨锁 (macrolock) 固定十分重要。将全聚乙烯髋臼假体植入骨水泥床时的角度应保持外倾40－45 度、前倾15度，有时可适当调整髋臼假体的位置以获得头臼间良好的匹配，维持对髋臼的加压直至骨水泥完全凝固。
　　骨水泥型髋臼侧假体的临床结果及相关分析
　　从John Charnley倡导使用骨水泥开始，骨水泥固定髋臼假体的技术一直在不断发展，但各个中心报告的骨水泥型髋臼假体的临床效果却存在很大差别，对骨水泥髋臼的评价不同的原因是对假体松动的定义界定不清。诸如对可能、或许、肯定松动等词不同作者有着不同的理解和不同的解释。通常，临床松动定义为各种原因导致的髋臼假体的翻修，在Wroblewski,Schulte ,Smith, Callagan等不同作者对骨水泥固定的髋臼17－20年的随访报告中，临床松动率从10％至23％不等。影像学松动有着相对严格的定义，松动定义为髋臼侧有连续的放射学透亮带或髋臼假体移位大于3mm, 17－20年的随访结果报告影像学松动率为15％－54％。导致早期松动的主要原因（10年之内）是在手术时未能获得满意的微锁和巨锁固定效果；而晚期松动的原因，包括机械性因素和生物性因素，主要是组织细胞对磨损颗粒组织反应的结果。
　　分析现有的资料，我们认为髋臼假体失败的原因与固定方式无关（骨水泥型或非骨水泥型），而与界面的质量有关。宿主对聚乙烯磨屑的反应是髋臼假体出现无菌性松动和非骨水泥臼杯周边出现骨溶解的根本原因。骨水泥型髋臼无菌性松动的两个原因为机械性原因和生物性原因。机械性原因是指假体植入时未达到既时稳定或假体位置不正确等，生物性原因主要是机体对聚乙烯磨屑的巨噬细胞反应，这种巨噬细胞反应导致骨－骨水泥界面处的骨小梁的吸收和纤维膜的形成，而纤维膜在影像学上表现为放射学透亮带。决定骨吸收程度的因素有聚乙烯磨屑的类型，大小、数量以及产生的速度，还有机体对这些颗粒的反应。
　　导致髋臼假体松动的因素是多方面的，决定髋臼假体存活时间的最重要的因素是手术技术，聚乙烯的厚度，聚乙烯磨损的量（体积），机体对磨屑的反应，这些因素对松动的影响因病人不同而不同，每种因素都可能起决定性影响。
　　在正常磨损情形下（股骨头和聚乙烯髋臼的关节对合面无损坏时），普通全髋聚乙烯磨损每年会产生数百万个聚乙烯磨屑，而存在第三体磨损时，产生的磨屑将成倍增加。大家普遍认为机体对聚乙烯的组织细胞反应难以避免，并会导致界面的骨吸收和骨溶解，严重的表现为髋臼假体周围出现透亮带，轻度的表现为髋臼假体周围出现骨溶解。应密切注意髋臼和股骨近端的骨吸收和骨溶解现象，尤其是在髋臼假体出现磨损加速时，会出现严重的骨丢失，导致髋臼和股骨假体的松动。
　　骨溶解曾经被认为是“骨水泥病”，并与无菌性松动常常联系在一起。研究发现骨溶解不仅仅发生在骨水泥型THA术后而且非骨水泥型THA术后也可发生。对翻修时取出的界面组织进行组织学研究发现，巨噬细胞吞噬了大量的各种形态的异物颗粒（PMMA颗粒、聚乙烯颗粒、钛金属颗粒以及钴铬金属颗粒），导致骨溶解。细胞学水平研究发现，骨溶解与巨噬细胞对聚乙烯磨屑产生反应并释放炎性化学介质有关。导致骨溶解反应的化学介质有PGE 2, 胶原酶和细胞因子（如TNF和 IL-1及 IL-6等）。这些化学介质刺激破骨细胞，成纤维细胞和巨噬细胞而导致界面骨吸收、骨丢失和假体松动。

讨论
　　T影响骨水泥型全髋置换术临床效果的因素很多，为了明确各种因素对股骨假体长期效果的影响，进行严格的中期随访（5－8年）和长期随访（10－15年）是极其必要的。中期随访和和长期随访的结果受技术因素、病人因素、假体设计特点、材料学因素、评估系统以及随访年限影响。