常见普外科手术中的失误及处理(4)

三、手术方法的失误及处理
（一）关于胃、十二指肠溃疡出血
目前在临床上处理溃疡性出血方法颇多，下列几种手术方法常不能达到有效止血的目的。
1.单纯采用楔形切除出血溃疡的方法。
2.单纯用丝线“8”字缝合溃疡基底部出血点的止血方法。
3.十二指肠球部溃疡，常由于病变局部有严重的溃疡周围炎或者溃疡较大难以切除而仅作单纯改道或胃大部切除的方法。此种单纯作胃大部切除治疗出血的术式在临床上并不少见。这种行溃疡旷置术后的出血复发率较高，据统计可高达15%。
对于年龄大、全身情况差、不能耐受作胃大部分切除的十二指肠球部溃疡患者，可考虑用迷走神经切断术加溃疡基底部出血点缝扎的方法。这种手术对机体侵袭小，据文献报告效果良好。
对于溃疡较大或溃疡周围有慢性炎症难以切除而必须旷置的病例，可先用丝线在溃疡基底部作“8”字缝合，并结扎胃十二指肠动脉，然后再作旷置术，大多能达到止血目的。
对于那些能切除的出血性溃疡，在作胃大部分切除时应尽可能切除溃疡。
吻合口溃疡出血，倘初次胃手术时未作迷走神经切断术，最适当的选择性手术是迷走神经切断术，若患者已行走迷走神经切断术而又发生吻合口溃疡大出血时，再次手术应包括胃空肠吻合部切除和重作胃空肠吻合术。
（二）关于急性胃粘膜损害所致上消化道大出血
我们曾有这样一次教训：一个上消化道大出血的病人，经保守治疗无效后行急诊剖腹探查术，术中打开胃腔后发现胃粘膜上有两个小的活动出血点。当时考虑到病人一般情况差不适宜作过大手术，仅作了单纯出血点缝扎术，术后第二天病人又发生大出血，被迫再次急诊手术，作了迷走神经切断加胃大部分切除术。术后出血停止，病人逐渐恢复政治。这一经验告诉我们，急性胃粘膜出血或者是应激性溃疡出血，病变常是多发性的，手术过程中实际还存在着肉眼看不到的潜在发展中病变。因此，单纯出血点缝扎术常达不到止血的目的。
目前仍有不少医生以胃大部分切除术来治疗本病，但从实践中发现治疗效果极差、手术后大多仍再出血。近年有人综合文献单纯胃部分切除144例，有55%引起再出血，有44%死亡，故目前已很少采用以胃大部分切除来治疗急性胃粘膜出血。
单纯作迷走神经切断来治疗急性胃粘膜出血也应持十分慎重态度，因为迷走神经切断所致胃血流量及胃分泌减少的作用仅是一过性的，这个看法比较一致。
目前常用的手术方法有如下几种：
1.全胃切除术。
2.接近全胃切除术。
3.迷走神经切断加胃大部分切除术。
4. 迷走神经切断加幽门成形术。
综上所述，对于急性胃粘膜出血的外科手术方法，哪一种最好还存在着急议，均应根据具体情况加以选择，但比较倾向的意见是选择第3种或第4种手术方法。
（三）关于食道静脉曲张破裂出血
食道静脉曲张破裂出血的手术治疗方法可分两类，一类是通过各种不同的分流手术，来降低门静脉压力。另一类是阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血的目的，至于究竟采用何种止血手术方法，分流术还是断流术？各家的意见很不一致，这要根据病人的具体情况和医生的经验而定。其中有几个问题是需要提及的：
1.急诊分流术一般统计死亡率为30%，有的报导高达50%。而择期分流手术的死亡率约为3.5%～9.5%。较多的意见认为，急性大出血时应尽量采用非手术治疗，争取在患者情况有所好转之后再作择期分流手术。如非手术治疗无效而出血不止者，可考虑采用急诊脾切除加贲门周围血管离断术。因为此种手术较分流术简单，对病人打击小，相对死亡率低。
2.贲门周围血管离断术成功的关键在于：千万不能遗漏结扎、切断正常高位食管支。
胃冠状静脉包括胃支、食管支以及高位食管支。高位食管支在距贲门右侧约3～4cm处，在肝左外叶脏面水平向上、向前行走，于贲门上方4～5cm或更高处进入食管肌层。它的直径约0.5～0.8cm，在脾切除后的病人特别明显。我们的经验是用剪刀剪开膈下食管前浆膜，用一纱布条或导尿管将贲门向下牵拉，再以手指沿食管右后侧作钝性分离即可显露。对已行多次手术者，估计经腹困难，则可直接经左胸，切开膈肌显露高位食管支。曾有两例病人作过4次其他手术，左上腹粘连成板状，渗血严重，无法分离食管下段，术后又再出血。第5次手术改为经胸离断高位食管支，随访至今未再出血。所以，结扎、切断高位食管支是断流术成败的关键。
因此，在手术中仅紧靠胃壁及食管下段分离、结扎、切断冠状静脉的分支是不够的。许多离断术后再出血的病例，常常再次手术发现遗漏处理高位食管支。
3.盲目缝扎冠状静脉的手术方法：过去曾有不少的教训，在急诊食道静脉曲张破裂出血的病例中，由于种种原因，仅作了脾切除加盲目冠状静脉缝扎术，术后再出血的病例颇多。这是由于盲目缝扎的不彻底性，遗漏的冠状血管，由于侧枝减少反而增加了遗留静脉的压力因而导致更容易破裂出血，此类手术已被人们淘汰。
（四）胆道出血的探查失误及处理
胆道出血在临床上并不少见，上消化道出血剖腹探查时想到胆道出血是容易诊断的。胆道出血区别于溃疡病和门静脉高压症所致的上消化道出血的主要特点是：呕血前常有上腹部疼痛，呕血后常伴有寒战高热，且可出现黄疸，并有时能触及肿大的胆囊，胆道出血常呈周期性（5～7～10天）发作。
胆道出血手术处理成败的关键是对出血病变的定性和定位诊断。
有一病例因外伤性肝破裂修补手术后发生胆道大出血。术后13天突然发生上腹绞痛伴黑便，出血量大，再次手术作了肝固有动脉结扎术。术后第5天、腹痛、出血依旧，又作非典型右肝叶切除术。第三次手术后，腹痛、出血症状依旧，每隔7～10天出现一次。第四次手术探查，发现胆囊充满血液，原右肝膈面切缘有一3立方厘米范围的陈旧血肿，即行胆囊切除，肝右动脉结扎及右肝切缘部切除，切面以肠线缝闭。在第四次手术后第10天再次重现原症状，保守治疗无效，故于第四次手术后15天又行第5次手术。此次先切开胆总管探查，发现出血来自右肝管，即检查原肝切缘，发现其右后面有一坏死灶，清除坏死组织及陈旧的凝血后，见一活动性动脉出血，并与右肝管相通，即将其结扎，并结扎右肝管残端。此次手术后病人恢复顺利，痊愈出院。
此病例反复多次手术失败的原因是：
第一次手术，究其原因是缝合不够深，出血处被遗漏。第二次手术行肝固有动脉结扎术有盲目性，如出血来自门静脉系统，肝静脉系统或混合型出血，作此手术毫无止血作用。第三次非典型肝右叶切除术，切除范围未达主要出血病灶。第四次只是根据推断出血在原切面附近而作右肝切缘部切除仍未止血。