常见普外科手术中的失误及处理(5)

此病例成功的关键是在最后一次手术，寻找到出血病灶而进行针对性处理。才获得成功。
胆道出血手术最好选择在急性出血期间。至少也应在出血刚停止初期，以便确定出血病灶的部位和性质。对胆囊、肝外胆道和肝脏作详细地全面观察和双手扪诊探查。在切开胆总管后，可在左右肝管置入纱布条或用匙钳等探查凝血块，也可分别插入输尿管导管或加以冲洗，或按压肝脏疑有病变处以观察或诱发出血，均有助于确定出血部位。现代胆道检查方法如术中胆道镜、术中胆管树加压X线造影，或电视屏监视下的B超，选择性肝动脉造影以及CT等对出血定性、定位诊断均有帮助。
（五）关于盲目胃大部分切除术
由于探查阴性而行盲目胃大部分切除术是不可取的。因为表浅性溃疡（应激性溃疡）或急性胃粘膜损害所致的上消化道大出血病变遍及全胃，切除部分胃体并不能制止出血，如系其他部位未能发现的病变不在切除范围内，更起不到止血的作用，而盲目行胃大部分切除术本身反而增加病人不必要的负担，保证原已病危的情况更为恶化。由于现代检查方法和手段的不断发展进步，相信只要依照顺序，全面、细致、耐心地探查，绝大部分上消化道出血是能够找到病变部位的。
四、探查手术注意事项
1.术前短期非手术治疗使病情稳定，有利于手术探查。切忌仓促手术，致使病情恶化而被迫中止手术。
2.对有心、肾、肺等疾患的老年患者，输液、输血速度要控制，最好通过测定中心静脉压来监视。
3.发现病变而未见出血，常系凝血块堵塞出血点所致，此时要在充分准备和控制病灶的情况下轻除拨除凝血块，以观察出血情况，以便明确诊断及决定处理。
4.切忌行盲目切除手术，尤其是探查不彻底时进行这类手术，更是有害无益。
5.万一全部探查阴性，当时又不再出血，不要立即结束手术关闭腹腔。应快速输血提高血压稍加等待，以观察血压提高后是否再见有出血。
6.确定找不到病因时，应迅速结束手术，加强非手术治疗。

气管切开术的失误及处理
一、择期性气管切开术
（一）手术过程中呼吸困难加重，甚至窒息死亡
预防措施：
1.采取术前、术中能完全控制呼吸的措施：包括给氧、选择适合的麻醉如全麻插管等。若采用局麻，也应有麻醉医师作监护。对儿童患者尤为重要。
2.非全麻插管麻醉时，应避免加重对颈段气管的压迫：如甲状腺癌所致的呼吸困难，作气管切开时，不宜取颈部的强度过伸位。甚至要采取半坐卧位。
遇到术中呼吸困难加重时，应针对原因迅速处理。必要时，可按急症气管切开术的方法处理。
（二）术中未能迅速找到气管或切开后置管困难
特别是肥胖颈短的病人且气管位置较深时。应注意：
1.必要时，术前作X线检查以了解气管位置及移位情况。
2.估计手术有困难时，可采用颈前正中纵切口。
3.应有助手帮助及有适用的皮肤拉钩等。
4.适当处理甲状腺峡部。如峡部不太大，视其位置高低，可用小拉钩将它向上或向下拉开。如峡部较大，可用电刀部分切开峡部上部，然后向下拉开。如暴露仍有困难，可完全切断峡部。
5.用视诊及触诊法确定气管的前正中线并作切口。气管切口切勿偏离中线，以免发生置入导管困难。如病人接受的是全麻插管麻醉，则用触诊法更易确定气管位置。为了更易于置入导管，有气管拉钩时，则于切开气管前壁后，用钩轻轻钩起创缘。如无此钩，可用两针牵引缝线代替。
（三）术中、术后出血
出血多数来自颈前静脉及甲状腺峡部切开处的创面。因此：
1.无论情况多紧急，也应结扎或电凝术野中的颈部浅静脉。
2.切开甲状腺峡部及气管前壁时，最好能用电刀，以便同时止血。
3.注意术野中有无畸形或移位的大血管，如异位的无名动脉或高位主动脉弓等。
（四）气管切开后的继发性大出血
这是一种严重且常常致死的并发症。发生的主要原因，是气管套管末端压迫腐蚀气管前壁及其前方的无名动脉。有时也可因切口感染，组织坏死糜烂所致。预防及处理方法：
1.气管切口不宜过低，切勿超过第五软骨环，以免增加气管套管与无名动脉接触的机会。
2.选用合适的套管，套管不宜过粗、过长或弯度太大。
3.套管固定要松紧合宜，避免套管过多的上下活动。套管下的垫布不应过厚以免套管上翘。如属昏迷或长时间卧床的病人，避免长期头部过仰体位。
4.避免术中剥离气管旁组织过多，造成局部组织缺血。注意术后套管清洁，以减少感染机会。
5.术后通过套管吸痰时动作要轻柔，避免来回牵动套管及因气管刺激过甚引起的剧烈咳嗽。
6.由此引起的出血量常较大，血液往往从套管中喷出。如第一次出血量不太大，亦应想到随之而来的将是更大量的出血；必须立即考虑处理方法。处理常较困难。如首次出血量即很大或未能自行暂时止血时，可拔出套管更换一枚带气囊的套管，以便能将气囊充气作局部暂时压迫。但由于出血部位多在套管末端处，气囊未能到达该部，故不一定能收到良好效果。因此，在暂时止血后应考虑尽快劈开胸骨探查，以便用修补或切除重建等方法彻底处理动脉的损伤部。
（五）术后套管脱出。
特别是发生于术后48小时以内者有一定的危险性。因此时创道组织尚未定形，套管脱出后易发生切口堵塞且较难于立即重新置入套管。
预防方法是：气管切开后除应可靠地固定套管外，对儿童或上呼吸道梗阻严重，万一套管脱出即易发生窒息的患者，术中可于气管切口通道有利于重新插入套管。也可于气管切开时即选用带气囊的套管，术后注入适量空气使气囊稍贴气管壁增加摩擦力而不易脱出。但必须于术后24小时放气或间断充气，以免使气管壁因压迫而致坏死。
（六）气管切口不当
这可能增加术后并发症的发生率。应注意下述两点：
1.切口位置：常选择第二至第四软骨环。切勿切断环状软骨，以免术后易于发生气管狭窄。
2.切口方式：儿童可采用单纯纵切口，chengren最好作圆切口，即以第三软骨环为中心于气管前壁作一十字形切口；然后将纵横两切口形成的四个角的软骨环切掉造成一个宽阔的圆形窗口。
二、急症气管切开术
急症气管切开术与择期者相似，不同之处在于急症手术常由技术尚不够熟练的医师在没有足够时间准备、体位不良、照明不够满意又无适合助手帮助的条件下进行；对象又往往是儿童。因此，术野显露不良常是导致发生失误的原因。为了在这种情况下迅速找到气管，切开并置入导管，术者可用在患者头侧的一手的拇、中指摸清气管的两侧并轻向后压紧以固定气管；用食指定出气管的前正中线以确定皮肤的切口位置。作切口时，拇、中指在两旁适当加压以分开两侧的软组织。这样，第一刀即可接近气管前。将食指伸入切口内确定已到达气管前壁时，第二刀即可切开气管。借助于组织钳或有齿镊等提起一侧或两侧气管切缘，即可迅速插入套管。