常见普外科手术中的失误及处理(6)

其他可能发生的失误与择期手术相同。

胃造瘘术的失误及处理
一、适应症
胃造瘘术是临床外科常用的术式，也是胃手术中最为简单的一种术式，通常主要用于以下情况：
1.食管梗阻：不论是良性或恶性狭窄病列，进行胃造瘘术主要为解决暂时性或永久性的饲食途径，为改善全身状况以准备耐受未来的手术（主要在良性狭窄时）；或在恶性肿瘤时，为维持营养以使病人能以耐受其他综合治疗如放疗或化疗等。
2.减压性胃造瘘术：主要用于以下情况：
⑴高位肠道梗阻时，或某些高位肠道手术后，病人不能耐受较长时期经鼻插管时，可作胃造瘘减压术。
⑵十二指肠外伤时，通过胃造瘘进行十二指肠减压以保证损伤局部的愈合。
二、术式
常见胃造瘘的术式主要分两类，一类是造瘘处内衬以粘膜，另一类内衬为浆膜。临床上常用的胃造瘘术式主要有三种，即：
1.Stamm胃造瘘术：这是最简单而常用的术式，主要是在胃前壁作一戳口，置入一花瓣或蘑菇头导管入胃腔，用一荷包缝线围绕胃壁戳口固定导管，并自腹壁切口旁戳口将导管拉出体外，然后将胃造口处固定于前腹壁。
2.Witzel胃造瘘术：为一浆膜性胃造口术，主要是在胃前壁作一戳口，置入导管后以荷包缝线固定，然后沿导管作浆膜肌层缝合使其埋入浆膜形成的瘘道，然后再自腹壁戳口引出。
3.胃粘膜管型胃造瘘术：将胃前壁或胃大弯切开一部分，缝合成一管状胃瘘道，将此瘘道经腹壁引出腹壁外，内置一导管。属于此型的术式还有很多种，通常是作永久性或长期性胃造口术时可采用此类术式。
三、常见的手术失误
胃造瘘术后常见的失误有：
（一）胃造瘘口渗漏
这种失误多发生于老年人及营养低下的病人，虽然造瘘口处已与腹壁固定，然后由于愈合不良常可造成胃内容自导管插入口周围漏入腹腔，引起腹腔内感染。管型粘膜性胃造瘘也可因愈合不良而漏入腹腔。
（二）术后近期导管滑脱
由于导管滑脱，使胃内容漏入腹腔内，尤其是发生在术后1～2日内。
（三）胃造瘘口处胃壁出血
这主要是胃壁戳口处荷包缝线未达到彻底止血，或在管型粘膜型胃造瘘切开的胃壁血管未很好地结扎造成出血。出血的影响主要看失血量大小而定。轻微出血者可沿导管自腹壁戳口流出，污染敷料；较大血管出血除自戳口流出血液外，尚档有血液流入腹腔。大出血的情况极罕见。
（四）切口裂开
这种情况主要发生于病人全身营养状态低下，在施行胃造瘘术时未能很好保护切口以致发生污染，手术后在愈合不佳的基础上，或是由于剧烈咳嗽，或是由于切口感染而导致切口裂开。
四、预防与处理
胃造瘘术所可能发生的失误，均是可以事先加以预防的。首先是不要轻视胃造口术这一所谓的“小”手术，因为即使是小手术，只要某一操作未能很好地加以注意，也会造成大祸。临床上确有在老年病人施行简单的胃造瘘术时，术后1～2日因造口处渗漏导致腹膜炎，因未及早发现，终因病情恶化而死亡。
为防止胃造瘘口漏，主要应看选择何种胃造口术式。一般来说，Witzel胃造瘘术比较安全，较少发生瘘口漏。在施行Stamm胃造瘘术时，应注意所作荷包缝合应较严密，务将胃壁戳口四周全部包埋在缝合内，这不仅可防止瘘口漏，而且有助于预防胃壁出血。在施行胃粘膜管型胃造瘘术时，切开的胃壁及胃壁管形瓣均应严密地配合，同样既可防止漏，也可防止出血。
胃造瘘术完成后的内置导管应适宜地固定于胃壁及腹壁上，由于常采用花瓣导管，一般不易滑脱。但在术后应通过此导管施行胃减压（吸引）2～3日，等胃壁与前腹壁已形成粘连后，再考虑用以饲食。
防止切口裂开主要在于术前及术后改善全身营养状态，术中注意防止污染，术后防止肺部并发症，尤其在年迈体弱者。
一旦发生胃造瘘口漏，应视所致局部炎症情况决定是否应迅速再次开腹探查。通常发生造瘘口漏时，多会引起明显腹膜炎；为安全起见，宜再次开腹。开腹后不仅应再次固定好造口处之导管，更重要的是要彻底吸除腹内渗液，尤其是位于左膈下位置的液体，然后分别在腹内置管引流。术后应通过导管充分吸引，防止胃内容再次漏出。
如果在胃造瘘术后1～2日内导管脱落，此时可能有胃内容漏入腹腔，或有酸性胃内容经瘘口直接外溢导致皮肤炎性反应或糜烂。如系前一情况，则应视引起的腹膜炎程度而决定所采取的处理。如导管脱落时间较短且尚无腹膜炎征象，可采用一金属探针向瘘孔内探入，若能顺利探入，则可利用探针再度插入导管，这在Stamm胃造瘘术后较易实现。如果腹膜炎较重、且较广泛，则应再次开腹重新插管及进行腹腔引流。如果导管滑脱后胃内容溢出腐蚀皮肤而病人没有腹膜炎，则可以重新插管即可，同时采用氧化锌软膏保护瘘口周围皮肤。
关于胃壁出血的处理，主要视出血大小。少量渗血一般可以自止，无需特殊处理。如系胃壁较大出血且无自止趋势，则应迅速开腹缝扎出血点并清除腹内积血。
对发生切口裂开者，主要看裂开的诱因，如切口无感染，因咳嗽或其他增高腹压的因素所致时，应迅速在麻醉下重新缝合。如因切口感染所致者，往往腹内脏器多与切口粘连，此时可仅敞开切**换敷料，无需施行缝合。

阑尾切除术的失误及处理
阑尾炎为外科急腹症中最常见的疾患，在一般医院中居急腹症之首位。我院普外科自1962年至1977年15年间共收治5230例，占同期收治病人总数的27%，足见阑尾炎确系一常见多发之疾病。阑尾切除术亦几乎为每一个外科医师所熟知，在我国广大的农村医院均普遍施行该手术。然而，阑尾切除术的失误情况却时有发生，现就临床工作中较常见之失误情况加以讨论。
第一节损伤
一、损伤腹壁下动脉
腹壁下动脉为髂外动脉的一个分支，在腹股沟韧带的上缘发出，经腹环的内侧，在腹膜和腹横筋膜之间的脂肪组织中走向内上方，然后穿过腹横筋膜，自半环线处进入腹直肌鞘。当切口位置过低或因盲肠位置较低、腹壁脂肪过厚，为了显露回盲部而向下延长切口，用剪刀将腹横肌及腹膜一并剪开时，可将并行于二层之间的腹壁下动、静脉误伤。损伤小时，局部可鼓起一血肿；损伤大时，可发生大出血。
处理：遇上述情况应立即用盐水纱布条压迫出血外，如损伤小，血肿不再增大，则稍加压迫即能止血。如损伤大或血管被剪断，则取出纱布条时仍有活动性出血。此时可用吸引器吸净积血，术者以左手食、中指伸入切口下端两侧顶起腹壁以暂时控制出血，找到出血点，钳夹两断端，用丝线缝扎止血。