常见普外科手术中的失误及处理(7)

二、损伤肠管
阑尾切除术中肠管的损伤多发生于下列情况：
1.术者或助手使用止血钳提取腹膜时，误将肠管一同提取切开；
2.因患者身体肥胖、麻醉不够满意，腹肌松弛不佳、阑尾位于盲肠后或腹膜后，致使显露困难而强行牵拉盲肠导致肠管的浆肌层撕裂甚至肠管破裂；
3.阑尾已穿孔形成脓肿或与大网膜、肠管粘连较紧，强行分离或操作粗糙而使肠管损伤；
4.缝合腹膜时因麻醉欠佳，病人鼓肠，操作草率而误将肠壁一道缝扎。
处理：
1.浆肌层撕裂应即时进行修补。
2.肠管破裂应即时修补，如腹腔无污染，可不必放置引流；如腹腔有污染，则需用生理盐水冲洗后常规放置烟卷引流。
3.如术中未发现肠管破裂，术后患者出现腹膜炎、肠瘘或肠梗阻的临床表现时，应即时开腹探查，针对不同情况进行处理。如炎症反应严重，组织脆弱，最好行腹腔清洗后，将破损肠段外置，待炎症反应消退后，再行修补放回腹腔或行肠切除吻合术。如炎症反应不重，可行破损肠管修补，腹腔引流，必要时可加作未段回肠造瘘减压术。
三、损伤输尿管或髂血管
输尿管及髂血管均位于腹膜后，一般阑尾切除术时不易造成损伤。但如反复发作的盲肠后位阑尾炎或横跨髂血管并与之粘连，分离时易造成髂血管的损伤。输尿管具有蠕动，不依附于盲肠之上，易与阑尾辨认。但如盲肠后位之阑尾炎与输尿管发生粘连，分离不慎偶可造成损伤。
处理：髂血管的损伤多为撕裂，很少横断，应立即进行修补。遇此情况，可行保留浆膜之“粘膜下阑尾切除术”即可避免髂血管的损伤。方法是在距盲肠1厘米处横行切开阑尾浆肌层，剔除远端阑尾粘膜，近端结扎后切断，断端荷包包埋。阑尾浆肌层套筒无需特殊处理。输尿管一旦发生误伤，应根据其损伤程度立即进行修补或对端吻合，腹膜外放置引流物。

美克耳氏憩室炎的误诊与处理
美克耳（Meckel）氏憇室系卵黄管部分未闭合所遗留下的一种先天性畸形，位于回肠末段，一般距回盲瓣15～100厘米，呈指状或袋状突出，憇室的基底绝大部分位于肠系膜之对侧缘。当憇室发炎时，其临床症状与急性阑尾炎极为相似，主要表现为右下腹疼痛，并伴有发热、恶心、呕吐；检查右下腹有压痛，甚至可有反跳痛及肌紧张，白细胞总数及中性增高，很难与急性阑尾炎相鉴别，临床上常误诊为急性阑尾炎而很少能在术前确诊。但一般憇室所致的腹腔炎症体征多偏向腹中部，大便中可能带有血液，有时可摸到边缘不太清楚的炎性肿物。然而，具有上述症状和体征的患者亦须手术治疗。关键是当术中发现阑尾病变与症状、体征不相符合时，千万不能满足于“单纯性阑尾炎”的诊断而轻率关腹，以致遗漏了美克耳氏憇室之病变，造成严重后果。
笔者曾见过一例9岁女孩，半年前曾因腹痛诊断为“急性阑尾炎”而行阑尾切除，术后诊断为“单纯性阑尾炎”，经抗炎治疗而愈。半年后再发腹痛并便血约800毫升，致失血性休克，经输血、止血等治疗好转后行剖腹探查。术中见距回盲瓣70厘米之回肠游离缘有一4厘米长、直径1.5厘米之袋状憇室，因炎症、溃疡而致大出血，行憇室切除后治愈。随访五年多，无自觉不适，生长发育良好。推测其半年前之“阑尾炎”症状，即为美克耳氏憇室炎所引起。如第一次手术中术者能想到“美克耳氏憇室炎”之可能而仔细探查，当可避免患儿再次手术的痛苦及所承受的风险。
处理：当术前诊断为“急性阑尾炎”而术中发生阑尾正常或仅有轻度充血时，务必仔细检查回肠末段至少150厘米，以确定有无美克耳氏憇室病变。如有，应将全部憇室切除，但须注意避免肠腔狭窄，婴幼患儿更为重要。如憇室已累及回肠壁，可将该段回肠切除，两断端对端吻合。