新生儿窒息与复苏(2)

(二)，窒息发生的机制

    1．脐带血流受阻 如脐带脱垂、绕颈、扭结、受压。

    2．胎盘气体交换障碍 如胎盘早剥。

    3．胎盘的母体侧血流灌注不足 如母亲严重低血压、出血、妊高征等。

    4．出生时不能使肺充气和使肺血流增加 它可以是由于呼吸道梗阻或两肺存在过多的液体和呼吸微弱，也可以是前三种原因之一引起的胎儿窒息的继续。

    二、窒息时的病理生理发展程序

    (一)、呼吸的变化

    严重窒息的患儿在1分钟时是没有呼吸的。原发性呼吸停止阶段，可以用触觉刺激引出自主呼吸。而继发性呼吸停止(secondary apnea)或称终末性呼吸停止(terminal apnea)不可能用感觉刺激而只能用正压人工通气的方法来引出自主呼吸。在最后一次喘气后，开始复苏的时间耽搁越久，从复苏到恢复自主呼吸的时间就越长。从最后1次喘气后开始，每耽搁1分钟，从复苏到恢复第一次呼吸的时间将是其2倍，而到恢复节律呼吸的时间将是其4倍。

    (二)、循环系统的变化

    在窒息早期，机体应激，出现潜水反射(pereflex)，血中儿茶酚胺增高，心输出量虽保持正常，但血流分布变化剧烈，选择性的区域血管收缩，减少到非生命器官和组织(诸如肝、肠、肾、肌肉和皮肤)的血流，而保证和增加了到生命器官(包括脑、心肌和肾上腺)的血流。这种高血流量有助于保持把适当的氧气输送到生命器官。在胎儿，除窒息原因是脐带闭塞之外，胎盘的血流量都保持正常，以维持胎儿的氧气供应。胎儿的肺血流量低，窒息时由于肺血管收缩而血流更见减少，对胎儿并不立即产生后果，但在新生儿，它可以引起肺动脉高压和血液自右向左的分流，出现不同程度的持续胎儿循环(PFC)，进一步加重缺氧。

窒息早期短暂的心率增快之后，随之以心动过缓和高血压，此乃血流重新分配的反射所引起。早期，中心静脉压和右心房压可以轻度升高，这是由于肺动脉高压和体循环的容量血管收缩之故心肌在氧供下降时，依靠其糖元储备供应能量，最后这一储备耗竭，心肌就同时受到进行性下降的氧分压和进行性下降的pH的损害，其联合作用导致心肌功能减退。当心肌最后衰竭时心输出量进行性下降，中心静脉压进一步上升，而主动脉压下降心率进一步减慢，周围血流灌注更加不足，可致窒息性休克。晚期由于生命器官灌注不足，脑开始受损害。

胎儿和新生儿窒息是一个进行性的过程。突然的严重窒息可以在10分钟以内致死。轻度窒息可以逐渐恶化，经历半小时以上。也可以是反复的、短暂的轻度窒息，总共历时1小时或1小时以上，其间每次短暂的窒息虽可自发地恢复，但可产生进行性的窒息累积作用。在早期如果除去病因，窒息可以自发地逆转。一旦发展到严重阶段，伴随而来的循环系统、神经系统的损害，自发的逆转就不可能了。

 (三)、血气及生化改变

在窒息情况下，引起窒息的特殊机制不同，血气的变化也随之不同，胎儿宫内窘迫时，主要的改变通常是低氧血症和代谢性酸中毒，因为充足的胎盘血流和气体交换，能不断使二氧化碳得到适当的排出(脐带完全闭塞例外)．而在新生儿窒息和肺通气不足的情况下，除有低氧血症外，通常还伴有高碳酸血症，其严重程度与低氧血症相当。

三、Apgar 评分及其意义 

Apgar评分包括对新生儿的五项观察标准（表 ），每一项评分的级别为0、1或2分．这5项评分的总和就构成了Apgar评分。最高为10分，最低为0分，评分越低，窒息的程度越重。评分在生后1分钟和5分钟进行。1分钟评分是判断有无窒息及其严重度的指标，5分钟评分可提示婴儿恢复的情况和复苏的效果，并与患儿的预后、神经系统和其他系统并发症的发生率密切相关．如5分钟时仍未恢复，可每隔5分钟续评1次，对判断预后更有帮助。

表4-3 Apgar 评分

    观察项目                0                     1                       2

心率 （次/分）              无                  ＜100                   ≥100

呼 吸                    无              微弱、不规则              规则、哭声

肌张力                  松 弛             肢体有些弯曲              弯曲良好

对刺激的反应            无反应              痛苦表情             咳嗽、喷嚏

颜 色              全身苍白或紫绀          四肢紫绀                全身粉红