新生儿窒息与复苏(3)

对产时窒息患儿近千例的血气检测中发现Apgar评分与血pH值就总体而言大致相关，但就个例而言并不完全一致。故两者可以互相补充并不能相互取代．新生儿窒息情况紧急，不可能等待详细体检和实验室检查，Apgar评分的价值在于使我们能在数秒钟内判断窒息有无及其轻重，及时采取相应的复苏措施。经过近40多年来的临床实践，现仍是国际上公认的在产房评价新生儿的最简便实用的方法．为了评分客观准确，应由非接生者、最好由麻醉师或新生儿科医生进行评定。

1分钟Apgar评分可以分为三级：8—10分为正常婴儿，4～7分为轻～中度窒息，o～3分为重度窒息。若生后1分钟为8—10分而数分钟后又降到7分以下者亦属窒息。

四、婴儿出生时的处理

在婴儿的头娩出后。应很快地吸净婴儿的口、鼻和咽部污染物，在其完全娩出断脐后，迅速地转到有辐射保温器的或放有事先加温的棉垫的复苏台上。尽快擦干婴儿，减少蒸发散热，并用吸痰导管再次清吸口、鼻、咽部和进行轻微的触觉刺激．对有羊水胎粪污染的婴儿，在分娩台上一当头娩出时就应清吸口、鼻、咽部，在全身娩出时，用双手约束患儿胸部，防止呼吸，转到复苏台上，立即进行重复清吸，并同时吸净胃内容物。

如吸出物中含有胎粪应立即进行喉镜检查。对有下列情况之一者，应立即插管作气管内清吸：

1、声带部有胎粪或喉镜下见有胎粪从声门涌出；

2、羊水胎粪污染伴宫内窘迫、产时窒息或伴有引起窒息的高危因素者；

3、早产儿羊水胎粪污染；

4、胃内吸出大量胎粪液(＞l0ml)。

最好能用电动吸引器，压力一般9．8kPa(100cmH₂O)，每次吸引2～3秒钟，停1～2秒钟，连吸数次直至无胎粪吸出为止。如胎粪粘稠，可滴入生理盐水lml再清吸．清吸动作应轻柔敏捷，吸力过大和不适当的清吸可引起喉痉挛、呼吸暂停、心律不齐甚至心脏停搏。应在完成清吸以后，再用复苏囊进行人工正压通气，以后的处理依患儿窒息的轻重而定。

五、现代复苏技术

应根据Apgar评分和在系列的生理生化测定的指导下进行复苏。

(一)，轻度窒息(APsar评分6—7分)

一般由于出生过程中短暂缺氧引起，通常只需要：

1．在保温情况下，迅速吸净口、鼻、咽部。

2．轻柔刺激，轻拍足底或用手指沿脊柱上下摩擦即可。粗暴的或不适当的刺激，不仅没有治疗价值，反而有害。

3．给氧，一般鼻管或面罩给氧即可．如2分钟患儿尚未建立呼吸，应用复苏囊和面罩加压给氧。

(二)、中度窒息(Apgar评分4～5分)

1．在保温情况下迅速吸净口、鼻、咽部．

2．复苏囊和面罩加压给氧 经较强刺激和面部给氧30－60秒钟不见改善，心率降至100次／分以下，应立即用复苏囊和面罩加压给于100％氧气。面罩大小要合适，并正确地应用于患儿的面部。压力2～2.5kPa(20~25cmH₂O)，频率30次／分。如为了扩张已萎陷的肺泡，可能需要较高的压力。如压力过小，不足以纠正缺氧，如压力过大，有引起气胸的危险，应予注意。采用限压式复苏囊比较安全，其最高压力不超过4，4kPa(45cmHzO)。有效的标志是在30秒钟内心率增加，面色转红，恢复自主呼吸。如患儿在2分钟内无改善，应改用复苏囊气管插管进行人工正压通气给氧。

3．纠正酸中毒 建立了呼吸和有效的通气后，二氧化碳得以排出，氧供和有氧代谢得以改善，体内积累的乳酸即可进入三羧酸循环，酸中毒可在几小时内自动纠正，无需积极处理。但如pH<7．25或碱缺失(BD)超过-10mmol／L，应给碳酸氢钠，一般2~3mmol／kg。用注射用水或5％葡萄糖按1：l稀释，缓慢静脉注射(一般经脐静脉插管给予)，时间不短于5分钟。

(三)重度窒息(Apgar评分o～3分)

这类患儿需要立即进行强有力的复苏．

1．在保温情况下迅速吸净口、鼻、咽部。如有羊水胎粪污染，应按指征进行气管插管清吸。

2．气管内插管加压给氧 如用复苏囊和面罩加压给氧，在30～60秒钟内心率仍不增加，患儿仍然苍白或青紫，应立即进行气管内插管加压给予100%氧，压力2．5～2．9kPa(25—30cmH₂O)，频率40次／分，如压力适当，可见胸廓微徽起伏，并可听诊到适度的呼吸音，且两侧对称，心率应增至100次／分以上，患儿肤色应迅速改善。

3．心脏按压 如气管内插管加压给予100％氧数次后，而心率仍低于60次／分，即应开始胸外心脏按压。我们推荐的方法是立于患儿足侧，将双拇指放在胸骨中下三分之一处，其余8指包绕患儿背部，双拇指向下按压，每分钟100次，压下的深度约1．5~2cm ，按压是否有效，可以按摸股动脉脉搏来确定。每按压4次停1—2秒钟，用复苏囊加压给氧1次．

4．纠正酸中毒 在已经建立了有效的人工通气和患儿血二氧化碳分压(PaC0₂)已降到正常的情况下，如生后5分钟尚来建立自主呼吸而心率仍低于100次／分，就有必要纠酸。

对于严重窒息的患儿，可能需给碳酸氢钠4mmol／kg，分2次用注射用水或5％葡萄糖按1：1稀释，于5分钟缓慢静脉推注(一般经脐静脉插管给予)。如速度太快，由于血渗透压和PaC02骤然升高，使脑部微血管扩张，有引起颅内出血的危险，早产儿尤应注意。必须注意，在未建立有效的人工通气和患儿血二氧化碳分压未降到正常之前，切勿使用碳酸氢钠。将碳酸氢钠加入盛有酸性溶液的密封试管中，结果其PCO₂升高，而pH值反而下降。在实验中将小狗用机械控制在低通气的条件下，给予碳酸氢钠快速注射，结果其PaCO₂和血渗透压显著上升。对于无呼吸的重度窒息患儿，其情况类似一个“封闭系境”，给予碳酸氢钠，无论对血气或对酸碱状况的影响都是有害的．

5．补充葡萄糖 窒息时存活的时间与心肌的糖元储备有关，注射葡萄糖可给心肌提供能源．但窒息早期由于应激，血糖并不低。胎儿和新生儿缺氧时输注葡萄糖，由于糖醇解所产生的乳酸，丙酮酸增加，可加重代谢性酸中毒，使存活时间缩短。故只在建立有效通气后仍存在持续心动过缓时方宜用之。一般用葡萄糖按5~8mg／kg·min的速度静脉输注，可以防止低血糖。

6．肾上腺素静脉注射 持续心动过缓是应用肾上腺素的指征．可用1：10000肾上腺索0.5~lml静脉注射(一般经脐静脉插管给予)，或气管内滴入。也可用阿托品每次0.03mg／kg(极量每次0.04mg/kg)静脉注射．但有人认为阿托品虽可提高心率但不能增加心输出量，且可能干扰对机体有利的潜水反射，故尚存在争论。如心率仍不增加，或心脏停搏，应给予1：10000肾上腺素心内注射．