幼儿感染性肺炎(3)

（六）炎症穿透胸膜时可致脓胸，患侧叩诊浊音，呼吸运动及呼吸音皆弱。热度骤然升高，呼吸极度困难，有明显青紫，若炎症仅在局部肺叶扩大蔓延，则发生肺脓肿。

五、X线检查

宫内及产时肺炎时，出生后第一天肺部X线检查可无改变，随访中出现病灶：

1．以间质性肺炎为主。

2．双肺满布小片状或线状模糊影，从肺门向周围扇形扩展。

3．支气管壁增厚。

4．有时呈颗粒影伴支气管充气影及肺气肿，肋间肺膨出，可伴节段性肺不胀。

生后细菌性和病毒性肺炎在X线胸片上不易区别，常见表现为：

1．两肺广泛点状浸润影；

2．片状大小不一，不对称病变伴脓胸、肺脓疡、肺大泡；

3．两肺弥漫性模糊影，阴影密度深浅不一，以细菌性感染多见；

4．两肺门旁及内带肺野间质索条影，可伴散在的肺部浸润及明显肺气肿以及纵隔疝，以病毒性肺炎多见。

未闻及罗音者多为点状阴影，罗音明显者可为片状阴影。发生充血性心力衰竭时，全心增大，尤以右室增大明显。发生胸腔积液时，X线上可见特征性影象。

六、实验室检查：

α一酸性糖蛋白(α1-AG)，结合珠蛋白(HP)、C反应蛋白(CRP)为急性期反应物，如出生不久即增高，揭示宫内或产时感染。

外周血白细胞数>25×109／L或<5×l09／L有参考价值：白细胞数过少者多示机体反应差，预后不良。周围血象检查中较有意义的是中性白细胞的绝对值(白细胞总数X嗜中性细胞百分数)，正常儿生后3天以上之中性细胞绝对值为l～7×l09／L，超过此限值感染可能性大，杆状及幼稚白细胞绝对值增加亦有意义，幼稚白细胞>1×l09／L，表明细菌感染。

血小板计数在新生儿感染中较有意义。感染严重者其值往往低下。血小板数趋升时，多提示病情有好转。

严重感染可使红细胞破坏增多或抑制红细胞增生而发生贫血，外周血红细胞数和血色素都减少。

发现脐带有白细胞浸润示宫内感染。

出生后即抽取胃液作细菌培养和涂片，找到细菌或中性粒细胞者，提示有宫内或产时细菌感染。

宫内感染时，出生时的血清IgM、IgG显著增高。重症感染时淋巴细胞转化率及T淋巴细胞百分数降低，

血气分析示Pa02降低，PaC02升高。合并代谢性酸中毒时，可见pH值降低，剩余碱(BE)负值增大，有条件者可测得乳酸根离子增多。

呼吸功能的监测，通过计算啼哭肺活量(CVC)、吸气峰流速(PIF)，呼气峰流速(PEF)来了解病婴的肺功能。但在重症肺炎时，因反应差或有增加氧耗之忧，无法进行该项试验。

国外通过测定红细胞LDH及同功酶活性来了解呼吸道疾病时缺氧程度，肺炎极期，LDH总活性及LDH3~5，活性增高，LDH1~2活性降低。也可作中性粒细胞髓过氧化物酶(MP)、琥珀酸脱氢酶(SDH)活性等的测定。

七、诊断

(一)临床诊断：宫内或产时肺炎多于出生72小时内发病，72小时以后发病往往考虑产后感染。新生儿感染性肺炎时拒食、不哭、体温不升等非特异症状和体征均较明显，怀疑时应作胸部X线检查。

(二)病原学诊断：欲作病毒分离者，采集标本愈早愈好。可由中和试验或血凝抑制试验对细胞培养分离出的病毒作最后鉴定。

病毒快速诊断法，可在3～4小时内获得结果。萤光免疫技术可明确流感病毒、呼吸道合胞病毒(RSV)、副流感病毒、鼻病毒感染，酶标免疫检查(酶联免疫吸附测定)在RSV、腺病霉、流感或副流感病毒诊断亦取得成功。免疫电镜检查也是快速诊断方法之一。

八、预后 本病死亡率较高。日龄越小病死率越高。病情重(如有合并症者)则病死率亦高。与病原苗毒力亦有关，以金葡菌、肺炎杆菌等感染死亡率高。

九、治疗 要及早诊治，包括病原治疗，并发症治疗及辅助治疗。

(一)病原治疗：先可根据经验试用抗生素和中草药，明确是病毒性肺炎可加用增加细胞免疫功能转移因子等。

宫内或产时感染，病原体多为革兰氏阴性杆菌，B族β溶血性链球菌，可选用氨苄青霉素、庆大霉素、青霉素、丁胺卡那等。生后感染则多系革兰氏阳性球菌所致，一般用青霉素、红霉索、新青、新青、邻氯青霉素、先锋霉素等。一般二类抗生素合用，尽可能以静脉途径给予。应用抗生素前应进行血液或胸穿刺液的培养及药敏试验，一俟药敏报告，应根据病情选最敏感之抗生素。通常疗程7—10天，金葡菌肺炎可适当延长。

(二)呼吸管理；有血气分析条件者，Pa02低于6．7kPa就应给氧。条件差的情况下，出现气急(频率>60次／分)，唇周发绀、鼻煽、吸凹、呼吸音减弱、呻吟或出现心力衰竭、休克、惊厥等均为给氧指征。

对于通气障碍的低氧血症，给氧可部分纠正缺氧，但CO2之潴留改变不大。对换气障碍之缺氧给较高浓度氧可增加弥散能力。如果给氧无效，应当考虑存在肺内分流(静脉血混合)及持续肺动脉高压存在，应改用机械通气治疗。

了解吸入氧的浓度，可对病人的治疗、预后起指导作用。

婴儿持续缺氧、发绀，点头及张口呼吸，面灰神萎，吸入60％氧气时Pa02仍<6．7kPa，PaCO2>8kPa，或呼吸暂停超过20秒，应考虑采用机械通气治疗。

在作氧疗或机械通气治疗时应保持患婴呼吸道通畅，可通过以下途径：

1、应吸入经湿化、热化或雾化之气体，使呼吸道保持湿润，有助于分泌物排出。

2、物理疗法；经常改变体位，利用重力作用使分泌物易于引流，可依病变部位作体位变动，一般2～3小时翻身一次。还可扣胸廓两侧或用电动按摩器沿支气管气管方向由两侧向中央，由下至上移动；未昏迷者刺激其喉部咳出痰液，已昏迷者通过负压吸引排出痰液。

3、经常作分泌物吸引，以保持呼吸道通畅。

(五)心力衰竭治疗；肺炎合并心力衰竭在新生儿是很常见的。治疗主要目的是增强心肌收缩力，减低心肌负荷。

(六)纠正酸中毒：单纯呼吸性酸中毒时，可通过保持呼吸道通畅，改善通气使CO2得到弥散，若只给重碳酸钠，反使血及脑脊液中的CO2增高，PH降低，可致昏迷。在呼吸性酸中毒完全代偿时，不可急速纠正，否则产生代谢性碱中毒，后果更严重。