新生儿呼吸困难(2)

1、对中枢神经系统的影响 缺氧时脑血管的自动调节功能降低，脑血流灌注易受全身血压下降而减少，血管周围的星形细胞水肿和血管内皮细胞水泡样变性肿胀，使管腔变窄甚至闭塞，当血流恢复后，血液仍不能流至这些缺血区，造成脑实质不可逆的损害。同时缺氧时脑血管的通透性增加，白蛋白漏至组织间隙或因代谢异常某些代谢产物积聚，以及抗利尿激素分泌增加，形成脑水肿等，使颅压增高，脑血流进一步减少，导致脑软化、液化或梗塞、脑萎缩。脑缺氧缺血常合并颅内出血；高碳酸血症可导致脑循环障碍，当脑内PaCO₂增高，pH值降低可直接作用脑血管，使其扩张，破坏脑血流的稳定性，导致脑充血，水肿，促进脑循环障碍。

2、对心脏，循环的影响 缺氧时心率增快，需氧量增加，加重了心肌缺氧，能量产生障碍，ATP生成减少，心肌细胞酸中毒妨碍心肌收缩，使心肌收缩无力，心肌弛缓；血钾增高，影响心肌应激性，干扰心肌复极化过程易产生心律失常，甚至发生心室颤动。

3、对呼吸系统的影响 缺氧，酸中毒可引起肺小血管收缩，肺血管阻力增加，肺动脉压增高，导致右向左分流，加重缺氧，使呼吸困难加重。由于PaCO₂增高，导致呼吸性酸中毒，缺氧严重，酸性代谢产物增多，可致代谢性酸中毒：

（1）换气不全

原因：气管狭窄．胸廓及呼吸肌异常胸腔内压迫病变(气漏) 肺实质病变

结果：PaO₂低下 ，PaCO₂升高 pH↓

（2）弥散功能障碍

原因：HMD、肺水肿、肺出血

 结果：PaCO₂↑、PaO₂轻度↓、pH↓

（3）肺血流低下

原因：持续肺高压、HMD、重度窒息

结果：PaO₂↓PH↓

4、血液系统的影响 缺氧可刺激肾脏产生红细胞生成素酶、后者作用于血浆中促红细胞生成素原(肝脏产生)使之转变成促红细胞生成素，而促进红细胞数量和血红蛋白量增加，红细胞过多，血液粘稠度增加，有增加血栓形成的危险。

5、缺氧对肾功能的影响 缺氧时肾血流量减少，肾滤过率减低出现少尿或无尿，肾小管坏死出现高钾、低钠，氮质血症，肾功能衰竭。

病 因

 一、呼吸道梗阻                             

1、鼻及鼻咽部：鼻后孔闭锁，鼻腔水肿。

2、口腔：巨舌畸形，小颌畸形。

3、颈部：先天性甲状腺肿、先天性颈部水囊肿。

4、喉部：喉蹼、声门下狭窄、血管瘤、声带麻痹、喉软化。

    5、气管：气管软化、气管食管瘘、气管狭窄、支气管狭窄。

二、肺部疾病

大量羊水或胎粪吸人综合征(MAS)、肺透明膜病（HMD）、肺不张、气漏(气胸、纵隔气肿、心包气肿、间质性肺气肿)、湿肺、感染性肺炎、肺出血、先天性肺淋巴管扩张、支气管肺发育不良（BPD）、Wilson--Mikity综合征、肺发育不良、肺缺如、肺脓疡、先天性大叶性肺气肿。                          

三、胸腔疾病                        

乳糜胸、脓胸、肺大泡、水胸、胎儿水肿、胸腔内囊肿或肿瘤。                           

四、心血管疾病                       

先天性心脏病、持续肺动脉高压（PPHN）、心肌炎，心力衰竭。

五、横隔疾病

膈疝、膈膨升、膈神经麻痹。

六、胸廓疾病

Jeune症侯群、软骨营养不良。

七、代谢异常

酸中毒、低/高血糖、低体温/体温过高。

八、神经肌肉疾病

颅内出血、脑水肿、重症肌无力、肌弛缓。

九、血液系统疾病

红细胞增多症、贫血、血容量过少。

十、其他

新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、等。

诊 断

一、详细询问母孕、分娩史   胎龄为足月、早产或过期产，羊水过多或过少，羊膜是否早破及早破时间；母孕期健康情况，有无出生窒息及胎粪污染羊水。过期产儿常有胎盘功能不全的表现，如羊水内混有胎粪，应考虑有胎粪吸入可能。有无脐带绕颈、前置胎盘或产程过长等，分娩过程中有宫内窘迫，应考虑有羊水吸入；难产和产钳者以颅内出血、HIE、膈肌麻痹为多见；产程长有窒息者以MAS、气漏、代谢紊乱、HIE为多见；急产或剖宫产者易发生湿肺和颅内出血。羊膜早破超过24小时，急产产道未消毒，胎儿有可能在分娩过程中吸入污染羊水，产生宫内肺炎。早产儿及糖尿病母亲婴儿生后不久有呼吸困难，进行性加重伴呻吟，首先应考虑HMD。母亲糖尿病发生低血糖的机会很大。肺发育不全羊水过少；食管闭锁羊水过多；羊水混浊或有胎便多见于MAS，胎儿肺炎，败血症。孕母妊高症易发生HIE，红细胞增多症、MAS。

二、呼吸困难开始的时间 生后立即出现严重呼吸困难和青紫，提示先天性畸形或气漏、MAS、肺膨胀不全，先天性肺不发育、宫内出血性休克、窒息后呼吸障碍、严重心血管畸形、宫内肺炎、膈疝等。用力的吸气动作但无空气进入肺内表明有喉闭锁。出生后数小时内出现呼吸困难最可能为羊水吸入、宫内肺炎或肺透明膜病。在轻度或中度呼吸困难过程中突然出现严重呼吸困难应考虑并发气胸或大片肺不张。生后不久即有呼吸增快，以后发展成进行性呼吸困难是肺透明膜病最主要表现。生后1日出现呼吸困难者，见于HIE、宫内肺炎、HMD、MAS、湿肺、肺膨胀不全，气漏、先天性心血管及呼吸道畸形，膈疝、双胎间输血。于1日～1周出现呼吸困难者见于肺出血、乳汁吸入、肺炎、先心病、气漏等。1周后出现呼吸困难者，见于肺炎、败血症、脓胸、化脑、BPD、奶液吸入、膈肌麻痹。