新生儿呼吸困难(3)

三、呼吸困难伴随的其他症状   吸气与呼气时在咽喉部均可听到湿性呼噜声，可能是食管闭锁大量粘液堆积在咽喉部引起的，同时可见大量泡沫自口内逸出。从喉部发出的高调喘鸣音，声音嘶哑或完全失音，提示有先天性喉部病变如喉蹼、喉部囊肿、狭窄或喉神经麻痹。呼气时的呻吟声见于肺透明膜病、肺炎和吸入综合征。

四、体格检查 皮肤的性状和颜色，有无表皮剥脱，指甲及脐带是否被胎粪黄染，是判断过期产儿胎粪吸人的指标之一，青紫与呼吸困难是否一致，哭闹时减轻或加重，有助于区别肺部疾病和心脏病。胸部过度饱满提示胎粪吸入引起的肺气肿，一侧胸部隆起伴有腹部平坦或凹陷，应考虑为膈疝。心尖搏动的位置有助于判定心脏是否移位，心尖搏动活跃常表明有先天性心脏病可能。健康足月儿在生后最初几次呼吸后，肺部叩诊就呈清音，早产儿叩诊仍稍浊。在过度膨胀的肺部上叩诊浊音提示为胎粪吸人，叩诊过度反响则表明为肺气肿或气胸，一侧肺的局部叩诊发浊可见于肺炎或肺不张。由于呼吸表浅新生儿尤其早产儿有肺炎时常听不到湿罗音。听到罗音井非表明一定是肺炎，各种原因引起的肺水肿、羊水吸入、肺液过多及肺出血均可听到罗音。

新生儿常见临床症侯与呼吸困难的诊断归纳如下：

早产儿明显呻吟――――HMD

胎便污染羊水―――――MAS

呼吸音左右不一样―――气胸、大叶性肺气肿、膈疝

心音遥远较难听到―――纵隔气肿，心包炎

泡沫分泌物增多――――食道闭锁

哭时青紫消失―――――鼻腔闭锁

吸气延长并有吸气性喘鸣――上下呼吸道狭窄

心脏杂音、肝肿大―――――心力衰竭

面赤呼吸增快、青紫―――多血症

呼吸困难的评分见表4-1 ，<6分应参考血气分析考虑使用呼吸器。

表4-1    呼吸评分法(改良silverman评分法)

体征                0分                 1分                   2分

呼气时上胸及腹部动作 腹部升起，上胸下陷 腹部升起，上胸上升动作慢或上升不多 胸腹同时升起                                         

吸气时肋间肌动作      极度下陷            稍下陷                              不下陷

吸气时剑突中动作      极度下陷            稍下陷                              不下陷

吸气时颌口动作        颌向下张口          颌向下闭口                          颌不动

吸气时有无呻吟        不用听诊器可听到    用听诊器听到                        无

呼吸困难可分轻中重三度：

1、轻度—呼吸频率加速，或伴节律稍有不整，患儿尚能安静入睡，不伴青紫，但活动度减低，活动时呼吸频率更快，可出现轻度紫绀。

2、中度 呼吸频率明显加速，节律不整，代偿性辅助呼吸动作明显，可见三凹征，或耸肩、点头等症。可伴有指、趾甲和口周紫绀征，安静情况下给氧气吸入可减轻呼吸困难，患儿常有烦燥不安或反应差。

 3、重度 前述症状更明显，常有张口点头呼吸，伴明显紫绀，呼吸频率急速或变慢，呼吸浅表或深浅不一，或呼吸暂停，氧气吸入很少有效。如为呼吸中枢衰竭，出现呼吸节律和深浅度异常或暂停。

 (三)实验室检查

1、根据病情除血红细胞(RBC)与HCT 在12小时内下降10％以上，提示内脏出血；RBC>7.0×10¹²／L，HCT>0.65提示红细胞增多症；白细胞升高或降低提示感染。尿、便常规检查外，作血培养、脑脊液常规及培养、血糖，钾、钠、氯、胆红素肝、肾功能等检查。

2、血气分析 是鉴别呼吸困难的程度和指导治疗重要检查之一。提示PaO₂↓ PaCO₂正常或↓为I型呼吸衰竭，当PaO₂↓而PaCO₂显著增高，为Ⅱ型呼吸衰竭，需用辅助呼吸治疗。当PaO₂↓而PaCO₂也显著降低，高度提示紫绀型先天性心脏病。

3、胃液检查 胃液涂片革兰氏染色查中性粒细胞及细菌，生后1小时内如中性粒细胞5个／HP或有细菌提示感染。生后半小时胃液泡沫试验阴性和血总蛋白<45g／L，支持HMD。

4、放射线检查 新生儿呼吸困难时呼吸次数增加，可摄吸气像，需要2--3／1000秒。采用计数放射线摄影法(Digital Radiography)可以对全呼吸道清楚地描述。仅用1／5～1／l0X线量。对上气道病变、狭窄能清楚地观察到。