新生儿呼吸困难(5)

                内    1日内出    低钙血症            血钙测定

                正      现症状    代谢性酸中毒        气分析

                常                体温过高

                                  颅内出血        超声波、CT

                                  化脑            CSF

                      1日后出     败血症          血培养

                       现症状     膈肌麻痹        进一步X线检查

                                  HIE

图4-1 呼吸困难的鉴别步骤

2、列出可能诊断 根据病史、症状、体征主要特点进行鉴别分析。

3、明确诊断 根据实验检查和结合临床表现、治疗以便确诊。

(二)常见疾病的鉴别

    1．吸入综合征 多见于足月儿或过期产儿，有宫内窘迫及胎粪污染羊水史，出生时有严重窒息。建立自主呼吸后，便出现呼吸增快，吸气性胸廓凹陷，呼气时常可听到呻吟声，胸廓明显膨隆，肺部可听到罗音。X线胸片见斑片状影，重症有大片状影，伴有肺气肿、横膈低平。一般病例在24—72小时内病情明显好转，重症病例并发呼吸衰竭或缺氧性脑损伤者病死率较高。  

 2．HMD 即特发性呼吸窘迫综合征（NRDS），早产儿发病率高，偶可见于足月的糖尿病母亲婴儿或剖宫产儿。出生时无窒息，几乎所有病例在生后6小时内出现呼吸困难并进行性加重。吸气性胸廓凹陷和呼气性呻吟至生后24-48小时达到极点，患儿皮色苍白，青紫严重，双肺叩诊发浊，听诊呼吸音减弱，双肺底可听到细湿罗音。确诊根据胸部x线片，可见典型的细颗粒网状影，病情较重者可见支气管充气征，心脏及横膈轮廓不清，极重者胸片呈“白肺”。轻症病例在生后2-3天病情达高峰，以后逐渐减轻。重症病例如不及时用机械呼吸治疗，可在生后第一天内或第二天死于严重呼吸衰竭。

3．新生儿窒息 是出生时以呼吸障碍为主的症候，当血氧浓度减低的任何因素都可引起胎儿、新生儿童息。轻度窒息，患儿可表现青紫、呼吸减慢，不规则、但肌张力及反射好。重度窒息，则苍白、无力、呼吸浅不规则及停止。血气分析PaO₂降低，PaCO₂增高，pH降低。

4．湿肺 见于足月儿，也可见于早产儿，出生时常有轻度窒息，生后不久呼吸增快，但无明显吸气性胸廓凹陷。病因与肺液吸收迟缓有关，故剖宫产儿更多见。x线胸片见肺野过度充气，肺纹理增强，有斑片状、面纱或云雾状密度增深影，并可见叶间或胸腔积液。本病为自限性，症状多在24小时左右消失，部分早产儿病程可延至48小时后。根据x线胸片可与肺透明膜病区别。 

5．宫内肺炎 有胎膜早破、急产产道未消毒，或滞产反复经产道检查史。大多有出生窒息，经复苏后即出现呼吸增快和轻度呼吸困难，在生后2—3日内逐渐加重，并伴有呼气性呻吟，临床症状与肺透明膜病相似。胸片可区别，宫内肺炎见不对称的小斑点状或片状影，伴有代偿性肺气肿，肺透明膜病不显示肺气肿。此外，宫内肺炎外周血白细胞增多或减少，核左移，血小板降低，生后抽取胃液培养也有助于诊断。

    6．气漏 多见于经插管、复苏、胎粪吸入、肺炎或肺透明膜病用呼吸器治疗过程中。表现呼吸困难、青紫、心脏移位、患侧胸廓隆起、呼吸音减弱。严重张力性气胸阻止静脉返流，心搏出量减少，可首先出现低血压，末梢血流灌注不良及心率减慢等心血管症状。纵隔气肿常伴有皮下气肿，有心包内积气时心音明显减弱。可用针头直接穿刺放气，兼有诊断和治疗作用。待病情稳定，摄正侧位胸片可确诊。

    7．膈疝 多数婴儿出生时Apgar评分低，巨大膈疝生后即出现呼吸困难。整个胸廓或胸廓一侧隆起，腹部平坦或凹陷，肺部听不到呼吸音，偶可听到肠鸣音。较小的膈疝呼吸困难在生后数日或数周出现，一侧背部叩诊鼓音提示胸腔内有充气的肠管。确诊依靠X线胸片，经胃管注入空气使肠管充气，可使肠管轮廓看得更清。

    8．食管闭锁及食管气管瘘 生后不久即有呼吸困难，同时可见大量泡沫及粘液自口鼻溢出。进食后即吐，呼吸困难加重甚至窒息。插管不能进入胃内具有诊断意义，自插管内注入少许碘油(1—2ml)行造影检查以显示其盲端便可确诊并可判断类型。

    9．肺出血 是肺泡或肺间质大量出血，可侵及几个肺叶，甚至整个肺脏。临床表现青紫、呼吸困难，肺内罗音逐渐增多及口鼻流出血性分泌物，出血量多者可见大量鲜红色血性液体自口鼻涌出，本病多见于早产儿、肺炎、败血症患儿以及重症硬肿症复温过程中。