幼儿发热(2)

3．中枢神经系统体温调节功能失常 如暑热症、颅骨损伤、颅内出血，可影响或损伤体温调节中枢，以致散热发生障碍出现发热，或植物神经功能紊乱，影响体温调节致发热。



[诊断要点]

原因不明的发热诊断起来很复杂，需多方面检查，较长时间考察，全面分析，以求确诊。应注意以下一些与某些疾病对应的症状 表8-1

表8-1 发热和伴随症状对应的疾病

伴随的症状
可能患上的疾病

咳嗽、流鼻涕、头晕
上呼吸道感染（感冒）

头痛、呕吐、惊厥、昏迷
脑炎、脑膜炎、中暑等

咳嗽、咯痰、咯血、胸痛或气急
肺、气管、支气管、胸膜等部位的疾患

心悸、呼吸困难、心绞痛或休克
心脏疾病，如心内膜炎、心肌炎、心包炎等

急性发热、腹痛、腹泻
菌痢、细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱

肋下痛、黄疸、肝脾肿大
肝胆系统感染，如病毒性肝炎、胆道感染等

剧烈腹痛
阑尾炎、胰腺炎、腹膜炎等

腰痛、尿频、尿急、尿痛
肾脏、膀胱、尿路感染

长期低热，食欲亢进，体重减轻，心悸
甲状腺机能亢进

明显的关节肿痛、心率加快、心律失常
风湿热

皮肤或粘膜有出血点
败血症、感染性心内膜炎或血液病

小儿患者，发热伴皮疹
传染病，如麻疹、猩红热、风疹、水痘等

皮肤有化脓性病灶
金葡菌败血症

淋巴结肿大
局部急性炎症、淋巴结结核、肿瘤或血液系统疾病

用药（如磺胺药、青霉素、巴比妥类等）一周之后，常伴有皮疹
有可能是药物热，停药2日后退热，再次服用药物，可重复出现发热

长期低热，多见与年轻妇女，夏季，劳累后，呈间断性
神经功能性低热：临床各项检查均正常，占长期低热患者的1/3



[诊断程序]
对长期发热的诊断，必须结合具体情况，仔细询问病史，全面体检，并进行必要的实验室检查。见图8-1
（一）病史
1．应注意发病的年龄、性别、季节、流行地区、传染病接触史、预防接种史等。
2．了解发热的缓急，高低、类型、时限、规律性及发展过程。许多发热疾病具有特殊的热型，在诊断上有一定意义，常见的有以下几种：
（1）稽留热 热度在 39℃ 以上，每日体温波动在1℃以内，可持续数天或数周，多见于伤寒：副伤寒、大叶性肺炎等。
（2）弛张热 高热，每日体温波动在2℃以上，多见于败血症、局灶性化脓性感染、 风湿热、类风湿病、感染性心内膜炎、网状内皮细胞增生症、结核病等。
（3）间歇发热 热度在39℃以上，经数小时下降至正常，经一至数天又再次发热。多见于间日疟、三日疟。
（4）不规则发热 发热持续时间不定，体温波动较大，多见于脓毒败血症、风湿热、感染性心内膜炎、渗出性胸膜炎、恶性疟疾等。
（5）波浪热 体温在数天内逐渐上升，达到高峰后又逐渐下降至正常，经过一段时间间歇后，再次发生，反复多次呈波浪式。多见于布鲁氏菌病、恶性淋巴瘤。周期热等。
（6）双峰热 在24小时内有两次波动，形成双峰。可见于脊髓灰质炎、黑热病、恶性疟疾、大肠杆菌败血症等。
（7）双相热 发热持续数天后，经一至数天解热期，然后又发热数天再次退热。多见于脊髓灰质炎、麻疹、病毒性肝炎、淋巴细胞性脉络膜丛脑膜炎等。
3．发热及伴随症状 如发热伴皮彦可见于败血症、伤寒或副伤寒、风湿热、结缔组织疾病、恶性淋巴瘤、药物热等，如发热伴淋巴结肿大，可见于传染性单核细胞增多症、白血病／恶性淋巴瘤、转移癌、淋巴结结核等，如发热伴肝脾肿大，可见于传染性单核细胞增多症、疟疾、黑热病、急性血吸虫病、结缔组织疾病、白血病、恶性淋巴瘤等。
（二）查体 长期发热原因不明时，应全面仔细查体，注意搜索感染病灶及其他与发热有关的疾病的体征。
（三）一般检查 应常规进行血常规、大小便常规的检查及胸部X 线透视或摄片，以及红细胞沉降率（血沉）等。
（四）查找病因的特殊检查 对病史、体征和常规化验资料进行分析，提出可能的诊断，根据可能的诊断和具体条件选择有关特殊化验或器械检查，如各种标木的细菌培养，脑脊液、胸腔穿刺液、心包穿刺液、腹水和关节腔穿刺液的检查，骨髓检查，血清免疫反应（抗链球菌溶血素“O”测定、粘蛋白、二苯胺、类风湿因子、肥达氏反应、冷凝集试验、嗜异性凝集试验、甲胎蛋自测定、补体结合试验、血凝抑制试验、抗核抗休、梅毒凝集反应等）。肝功能检查、心电图、超声波检查、同位素扫描和CT检查、各种皮肤试验（结核菌素试验、肺吸虫皮试、血吸虫皮试、包虫病皮试等）、活体组织检查、酶的测定（谷丙，谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶等）。
(五)病因诊断的分析 依据病史、体格检查与实验室检查结果的综合分析，一般可得出发热患者的病因诊断。急性发热患者热程短，发热多伴有明显的伴随症状，病因诊断——般不困难。原因不明发热有特定的含义，长期低热也具有其特殊性。


[治疗原则

长期发热病人应力求明确诊断，然后对症状作出相应的处理，并针对病因进行特异性治疗。除特殊情况外，一般不能随意应用退热剂、肾上腺皮质激素或抗菌药物，以免改变其原有热型或其他临床表现，使诊断发生困难，延误必要的治疗。对急性高热病者疑为感染性发热而且病情严且时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以相应的抗菌治疗。降温措施首选物理降温。酒精温水擦浴尤为常用，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷亦可一试，但后者降温效果略逊。有条件时，同时降低室温(使室温维持在27℃左右)，降温效果则更为理想。 退热剂降温应审慎．体温骤然下降伴大量出汗时，容易导致虚脱或休克。一旦明确发热的病因，立即针对病因进行特异性治疗。



[主要疾病]

（一）败血症 小儿因组织屏障力低，免疫机能发育不全，对感染的局限能力差，易扩散为全身严重感染，形成败血症。革兰氏阳性球菌中以金黄色葡萄球菌最多见，表皮葡萄球菌次之，溶血性链球菌、肺炎双球菌目前较少见。革兰氏阴性杆菌中以大肠杆菌常见，特别是在婴幼儿败血症的病原中大肠杆菌仅次于金黄色葡萄球菌，其他如绿脓杆菌、变形杆菌、产气杆菌、产碱杆菌、肠球菌、厌氧杆菌等感染致败血症均较少见。霉菌性败血症以白色念珠菌感染多见，常发生在身体瘦弱的婴幼儿、营养不良儿及长期使用抗生素、激素、免疫抑制剂的病儿。