幼儿发热(4)

（六）细菌性肝脓肿 本病大多数由于败血症、胆道感染、腹腔化脓性感染等所致，病原菌多数是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌。起病急缓不一，发热多呈弛张型或不规则型，伴寒战、多汗。病儿以右上腹疼痛、肝脏肿大、压痛、肝区叩痛症状为主，还可有食欲不振、呕吐、消瘦等临床表现。血白细胞总数增高，核左移和不同程度贫血。多发性肝脓肿起病急、病程短，肝脏普遍性肿大，常伴脾肿大，单个性肝脓肿多累及右叶，病灶位于肝前表面者可见局部隆起，肋间隙饱满，皮肤水肿，右上腹肌紧张；脓肿位于肝右叶上部可发生右胸膜病变，甚至胸腔积液，脓肿在肝中心部位，或小脓肿弥漫性者，局部体征不明显；脓肿位于肝左叶者可累及心包并发心包炎。肝超声波检查简便、可靠、迅速、安全，不仅能确定有无脓肿，且可指示脓肿大小、位置、数目、深度，还可观察脓肿的演变过程。但脓肿早期尚未形成脓腔或脓腔大小及脓液粘稠时可能造成假阴性。相反，胆囊积液、胆管囊肿、肝囊肿、胸腔积液、肝包虫病等也可造成假阳性，故应结合临床及其他检查全面综合考虑。同位素肝扫描对肝脓肿部位、范围、数目亦有很大意义，可帮助鉴别脓肿在肝内或肝外，但 1厘米以内脓肿常易漏诊。X线检查发现肝区有液平面者有肯定诊断价值，膈肌上升、运动受限有参考意义，但阴性者不能排除肝脓肿。肝穿刺抽脓具有确诊及治疗作用。脓液的细菌培养及敏感试验可确定病原菌和选择适当抗生素。脓液性状，有利于细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿区别，前者为脓液，后看为巧克力色并可查见阿米巴滋养体。由于小儿不合作，肝穿刺引流难于彻底，并可造成肝脏出血、腹腔感染。目前仍采用手术引流，排脓彻底，能迅速改善中毒症伏，且较安全。手术引流指征：脓腔超过3厘米以上，中毒症状严重，内科治疗无效；肝脓肿已溃破发生膈下脓肿、化脓性腹膜炎。脓胸、肝－支气管瘘等并发症，肝脏表面有局限性包块形成
（七）膈下脓肿 常并发于胆道感染、急性阑尾炎、肝脓肿破裂、脓毒败血症迁徙等。主要表现为寒战、发热，多为弛张型，中毒症状重，右上腹或下胸部疼痛，深呼吸或转动位置时加剧，检查该部呼吸运动减弱，局部皮肤水肿，叩击痛，肝浊音区扩大。X 线检查膈肌上升或固定、肋膈角消失、反应性胸膜炎、膈下有液平面与气泡。超声波检查可见膈下液平段，但有时很难与肝脓肿鉴别，必要时作腹腔内注气后立位X 线摄片，见膈下气体不完整。而肝脓肿则显镰刀状完整透明影，应用肺一肝同位素扫描诊断本病准确性高。
（八）感染性心内膜炎 感染性心内膜炎是由细菌、真菌、立克次体、病毒等引起，但以细菌性心内膜炎多见，一般分为急性与亚急性两种。
急性细菌性心内膜炎的病原菌以金黄色葡萄球菌最常见、其次溶血性链球菌、肺炎双球菌，革兰氏阴性杆菌，真菌亦可发生。亚急性细菌性心内膜炎的病原菌以草绿色链球菌最常见，其次肠球菌，表皮葡萄球菌及其他细菌。
亚急性细菌性心内膜炎常发生于风湿性心瓣膜病、先天性心血管病、心脏手术后的病人，起病缓慢，体温高低不一，亦有寒战、高热，以中度发热多见，周身不适、盗汗、肌肉关节疼痛。贫血多为轻至中度，呈进行性，脾脏肿大，质软。多数能听到心脏有明显变化的杂音，常出现心力衰竭。皮肤粘膜出现瘀点，多见于睑结膜、口腔粘膜和四肢，红色、压不退色，有时中心发白，眼底出现小出血区，指甲下出血呈条纹状，有压痛。在栓塞症中，脾栓塞常见，表现为左上腹剧痛，脾脏肿大。肾栓塞表现肾区疼痛、镜下血尿，蛋白尿，肺栓塞出现胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难。四肢动脉栓塞可出现肢体坏疽等，脑栓塞可以引起偏瘫、失语、脑或蛛网膜下腔出血。肠系膜动脉栓塞出现急剧腹痛、冠状动脉栓塞导致心肌梗塞。血培养是确定本病的主要根据，为提高阳性率，应多次取血，同时作需氧和厌氧培养，必要时作骨髓和动脉血培养。
急性细菌性心内膜炎，起病急，病情进展快。亚急性细菌性心内膜炎的临床表现均可见于本病，但毒血症重，如寒战、高热、肌肉关节疼痛、疲乏。贫血、白细胞数明显增高。常发生在正常心脏，病初可无心脏杂音。可产生心脏瓣膜穿孔或腱索断裂，常迅速出现主动脉瓣及二尖瓣关闭不全的杂音，易发生心力衰竭。
（九）化脓性胸膜炎（脓胸） 婴幼儿多见，年长儿也较常见。大多继发于肺炎及败血症的病程中，病原菌以金黄色葡萄球菌为多。表现为发热、咳嗽、气急、发绀，患侧肋间隙饱满、呼吸活动度减弱、叩浊、语颤减弱或消失、气管向健侧移位、白细胞总数显著增加、中性粒细胞增高、X线检查可有胸腔积液的征象。超声波检查探及液平段有重要意义，应作胸腔穿刺排脓，并可作涂片及培养以确定病原菌，婴幼儿脓胸常易漏诊。可疑者应作胸部X 线检查。
（十）传染性单核细胞增多症 本症与EB（Epstein－Barr）病毒感染有关，且可发生流行或散发。除新生儿外，各年龄组均可发病。主要表现为发热、咽炎、淋巴结和脾肿大，发热体温可达40℃，无特殊热型，热程持续时间不等，5～21天，有时更长。全身性淋巴结肿大，以颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大多见，有压痛。半数以上病儿脾脏轻度肿大，皮疹形式多样，可为淡红色斑疹、斑丘疹、荨麻疹以及猩红热样皮疹等。胃肠、呼吸、神经或其他系统亦可受累。早期白细胞总数正常，中性粒细胞增加，淋巴结肿大时，白细胞总数增加，单核细胞、成熟小淋巴细胞及变异淋巴细胞增加，血清嗜异性凝集反应1：56以上，豚鼠肾吸附后1：40以上可诊断。检查骨髓可排除白血病等。临床表现多种多样，常分为下列几型：
1．热型 本型以发热为主，伴有头痛、疲乏，可有皮疹、淋巴结肿大，但出现较迟，其他系统（胃肠、神经）症状径。
2．咽炎型 本型临床特点为明显咽峡炎、扁桃体炎，可有溃疡，甚至发生伪膜及喉梗阻。
3．腺型 本型小儿多见，除发热外，以淋巴结肿大及脾脏肿大为主。
4．肺炎型 多见于婴幼儿、肺炎症状为主。
5．肝炎型 本型临床特点是恶心、呕吐、腹泻、腹痛、黄疸、肝脏肿大以及肝功能受损。
6．脑炎-脑膜炎型 常表现为头痛、头晕、嗜睡、惊厥、昏迷、瘫痪、脑膜刺激征、
脑脊液淋巴细胞增多、蛋白增高。本病症状消失后在数日或数周内仍可复发，复发时症
状较前一次轻。
（十一）类风湿病 是一种全身性结缔组织病。病因未明，可能与多种因素如感染、免疫、遗传等有关，各年龄组均可见，女性多于男性，临床分青少年型与幼年型，青少年型多见于5岁以上小儿有家族史，起病缓慢，主要表现为慢性多发性对称性小关节肿痛，约半年后可引起关节强直和畸形，而全身症状轻。幼年型多见于6月～5岁小儿。急性起病，发热、体温高，可超过40℃，多为弛张热，少数呈持续住低热，伴全身疲乏、多汗、食欲不振，常伴有非特异性皮疹，以四肢、躯干较多，呈多形性红斑或粟粒性丘疹。关节受累常呈对称性，以指趾小关节受累为特点，关节局部肿、热、痛、活动受限，最后关节强直变形，形成梭状畸形。肝脾淋巴结肿大，贫血、血沉和白细胞计数明显增高、核左移、胞浆内有中毒性颗粒，骨髓呈感染象。C反应蛋白阳性，IgA、IgG、IgM均增高，血清α2 球蛋白增高，白蛋白减少。X 线检查对诊断有帮助。这些表现可先于关节炎数周、数月、甚至数年。本病常易误诊为败血症，但无明显中毒症状，并且反复血培养阴性，血清乳胶凝集试验阳性，抗生素治疗无效，对激素治疗反应大多良好。、γ