幼儿发热(3)

本病起病多急聚，突起发热，体温常达39℃以上，呈不规则热型，脓毒败血症则呈弛张热型，有时伴有寒战。与此同时病儿有明显全身中毒症状，如面色青灰、全身不适肌肉疼痛、关节疼痛等。可有恶心、呕吐、腹泻、腹胀，重者呕吐咖啡色液体、呕血、便血、肝脏肿大、轻度黄疸，重者可发生中毒性休克、中毒性肝炎和中毒性心肌炎、心力衰竭、心律失常等。有的神经精神症状明显，如头痛、嗜睡、烦躁，重者反复惊厥、昏迷，呈中毒性脑病。皮肤粘膜可出现出血点、脓点、脓疱、猩红热样皮疹、麻疹样斑丘疹、荨麻疹、神经血管性水肿以及皮下脓肿。还可有尿少，尿频、尿中出现蛋白和红、白细胞及管型。新生儿败血症可仅低热或无热，临床常常以一般症状多见，如烦躁不安、精神差、不吃奶、吐奶、腹泻、腹胀、肝脾肿大、黄疸，常无特异典型表现。临床凡遇原因不明的畏寒、发热、血白细胞升高、核左移、粒细胞有中毒性颗粒，且症状不局限于某一系统者，均应考虑败血症。如新近有皮肤感染，挤压疖疮或创伤扭伤时，应考虑为金黄色葡萄球菌败血症。如近期有胃肠道、胆道、泌尿道感染，多应考虑大肠杆茵败血症。新生儿（尤其未成熟儿）虽体温不升，低热或高热，一般症状较重，难以明确某一系统疾病时，亦应考虑败血症，霉菌性败血症临床表现无特异性，应结合病儿体弱、营养不良、长期应用抗生素、激素等，关键在于提高警惕性。血培养阳性为肯定诊断依据。早用、多次以及发热时和未使用抗生素前作血培养阳性率更高。二次阳性或血和不同病灶处获得同一细菌意义更大，晚期骨髓培养可获阳性。细菌药物敏感试验可指导临床选用有效抗生素，有时血培养阴性亦不能排除诊断。金黄色葡萄球菌败血症较易出现局限性病灶，如皮下脓肿、深部肌肉脓肿、血源性肺炎、肺脓肿、膈下脓肿、化脓性关节炎、化脓性骨髓炎、心包炎、感染性心内膜炎、脑膜炎、腹膜炎等。
（二）结核病 核杆菌引起的慢性传染病，全身各脏器均可受累。国内将肺结核分为五型：I型原发性肺结核（包括原发综合征和支气管淋巴结结核），II型血行插散性肺结核（包括急性、亚急性和慢性），III 型浸润性肺结核（包括锁骨下浸润和干酪性肺炎）。IV型慢性纤维空洞性肺结核，V型结核性胸膜炎。小儿时期以原发性肺结核最常见，其次是急性血行播散性肺结核和结核性脑膜炎，青少年时期多见浸润性肺结核和结核性胸膜炎。
原发性肺结核多数病儿无明显症状，部分可出现不同程度的结核中毒症状，如长期不规则低热、微咳。食欲不振、倦怠、盗汗、消瘦。部分病儿初起有高热，可达39℃左右，经2～3周后逐渐下降为低热，主要见于原发耐药性结核杆菌感染。多无明显阳性体征，结核菌素试验多呈阳性，胸部X 线可见哑铃状“双极影”或支气管淋巴结肿大。有时胸部X 线检查由于原发病灶过小，或阴影淡薄可给诊断带来困难。当机体抵抗力下降，病变恶化，可形成原发病灶周围炎或淋巴结周围炎、胸腔积液、支气管结核。病变经过支气管播散可发生干酪性肺结核，经血行播散可致急性粟粒性肺结核及全身粟粒性结核。此时大多数病例表现为起病急，常有不规则发热，高热多见。面色苍白、盗汗、气促、呼吸困难、发绀，而肺部体征不明显，可有肝脾肿大，结核菌素试验阳性。胸部X线可因病变小，不易发现，或发病早期亦可阴性，对怀疑病例须隔1～2周在复拍胸片。
（三）伤寒 是由伤寒杆菌引起的急性全身性传染病，任何年龄组均可发病，以学龄儿多见，发病主要见于夏秋季节。小儿伤寒的表现与chengren不同，年龄愈小，表现愈不典型。一般发病较急，早期可有上呼吸道感染或消化道症状，婴儿可有惊厥等类似脑膜炎的表现。体温逐渐上升，发热期较短，5～7天达高峰，热型不典型，学龄儿可见缓脉，但年龄愈小，愈不明显。玫瑰疹小儿也少见，皮疹主要见于腹部、胸背部，数目不多，且常不典型。有肝脾肿大，但肝肿大较脾肿大多见，或只有肝肿大而无脾肿大。多数血白细胞减少，核左移，但疾病早期或婴幼儿白细胞总数可增高。嗜酸性粒细胞也可不消失。与chengren患伤寒病相比较，小儿病情较轻，并发肠出血和肠穿孔者也少见，但支气管炎、支气管肺炎较多见，复发率相对低。早期血培养阳性是最可靠的诊断根据。骨髓、大便培养阳性有利于晚期诊断，伤寒血清凝集试验鞭毛抗原H 1:160以上，菌体抗原1:180以上有诊断价值。如病程中“0”与“H”凝集效价滴度同时不断上升更有意义，”0”凝集价增高对诊断意义比“H”凝集价更重要，单纯“H”凝集价增高无重要意义。偶有阴性者。氯霉素治疗伤寒，疗效显著，多数4～5天内热退，个别氯霉素无效者，可改用复方新诺明（SMZ+TMP）或氨基苄青霉素，但退热时间较长。本病与沙门氏菌属感染的伤寒型临床症状相似，鉴别主要依靠血液、粪便培养及血清凝集试验。
（四）风湿热 好发于学龄儿童，多数病例起病较急，常有不规则发热，有的长期持续低热，同时精神不振、疲乏、食欲下降、多汗、鼻 、腹痛。诊断主要依靠五个主要表现和若干次要表现。主要临床表现包括心脏炎、游走性关节炎、环形红斑、皮下结节、舞蹈症。次要表现包括发热、关节痛、心电图PR间期延长、红细胞沉降率（血沉）增快、白细胞数增高、血清C反应性蛋白阳性、血清粘蛋白增高、抗链球菌溶血素“O”（抗O）滴度升高，抗链球菌激酶升高、抗透明质酸酶升高、抗去氧核糖核酸B。抗二磷酸吡啶核苷酸酶等或咽培养甲族乙型溶血性链球菌阳性，或近期有链球菌感染史等。一般有两个主要表现或一个主要表现加上两个次要表现诊断即可成立，对可疑病例可在密切观察下进行抗风湿治疗，如效果显著，可协助诊断。风湿性关节炎早期与类风湿性关节炎鉴别较困难，后者发热常呈弛张热型，关节痛很少呈游定性，多侵犯小关节，如指、掌，晚期可引起关节畸形、呈梭型肿大，并发心脏损害者少见，抗“O ”滴度多不增高等。应与化脓性关节炎相鉴别，化脓性关节炎主要为单关节炎，局部炎症现象明显，关节囊穿刺可抽出脓液，并可找到病原菌，抗风湿治疗无效。
（五）急性血吸虫病 本病是由于接触疫水感染日本血吸虫所致的寄生虫病，发热是急性期的主要症状，热型不一，以间歇型或弛张型多见，发热在39℃以上，伴以畏寒、盗汗，发热自数天至数月不等，可伴食欲不振、恶心，呕吐、腹泻、腹痛、肝脾肿大，严重者有轻度黄疸、腹水，或伴咳嗽、胸痛、咯血痰。外周血白细胞总数及嗜酸性粒细胞分类计数增加，嗜酸性粒细胞一般增加在20％以上，亦可见白细胞总数增加而嗜酸性粒细胞不增加，粪便易于发现虫卵，孵化阳性率高（连送三次）。皮内试验阳性。约半数病儿球蛋白增高。乙状结肠镜检查，早期可见直肠、乙状结肠粘膜充血、水肿，或有黄色小颗粒。结合流行地区，有疫水接触史，诊断可成立。