2004严重感染和感染性休克治疗指南概要(11)

5 除非有禁忌证，机械通气的患者应采用45°半卧位，以防止呼吸机相关性肺炎的发生(推荐级别：C级)?机械通气患者平卧位易于发生院内获得性肺炎。研究表明，由于气管内插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易于反流误吸进入下呼吸道，这是发生院内获得性肺炎的主要原因。前瞻性随机对照试验观察了机械通气患者仰卧位和半卧位院内获得性肺炎的发生率，结果显示，平卧位和半卧位(头部抬高45°以上)可疑院内获得性肺炎的发生率分别为34%和8%(P=0.003)，经微生物培养结果确诊后的发生率分别为23%和5%(P=0.018)。可见，半卧位显著降低机械通气患者院内获得性肺炎的发生。进一步相关分析显示，仰卧位和肠内营养是机械通气患者发生院内获得性肺炎的独立危险因素，格拉斯哥昏迷评分低于9分则是附加因素，进行肠内营养的患者发生院内感染肺炎的概率最高。因此，机械通气患者、尤其对于进行肠内营养或(和)昏迷患者(除外颈部手术后、进行操作或发作性低血压等情况下需保持平卧位时)均应持续处于半卧位，以减少院内获得性肺炎的发生。
6 当患者满足以下条件时，应开始脱机试验，并进行自主呼吸测试(SBT)， 以评估患者是否可终止机械通气。需要满足的条件包括：清醒；血流动力学稳定(未使用升压药)；无新的潜在严重病变；需要低的通气条件及PEEP；面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。如果SBT成功，则考虑拔管(图1)。SBT可采用5 cm H2O 持续气道正压通气(CPAP)或T管进行(推荐级别：A级)?机械通气一方面纠正低氧血症，改善肺泡通气，促进肺泡复张，降低患者呼吸作功，另一方面可产生呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺损伤及呼吸机依赖等并发症。因此，机械通气期间应客观评估患者病情，相应做出合理的临床决策，适时进行SBT，尽早拔管脱机，尽可能缩短机械通气时间。最近，前瞻、随机、多中心和对照研究表明，对达到上述条件的机械通气患者每日进行SBT，可缩短机械通气时间，提高脱机拔管成功率。SBT的实施程序和观察指标参照图1进行。SBT方式包括T管、5 cm H2O CPAP或低水平(依据气管插管的内径采用5~10 cm H2O)的压力支持通气。另外，有研究对比了SBT持续30 min与120 min对患者的影响，结果显示，两种SBT时间患者成功拔管脱机和再插管率均无显著差异，而SBT持续30 min组重症监护治疗病房(ICU)停留时间和总住院时间均显著缩短(表3)，故SBT推荐持续30 min。需要指出的是，该方法也适用于ALI/ARDS以外的机械通气患者。
作者单位：210009 南京，东南大学附属中大医院危重病医学科?
作者简介：郭凤梅(1973-)，女(汉族)，山西省太谷县人，硕士研究生，讲师，主治医师。


严重感染的镇静和血糖控制等治疗?
郑瑞强 刘玲 邱海波(编译)
1 镇静、镇痛和肌松药的使用?1.1 首先需制订具体的镇静方案，包括镇静目标和镇静效果评估(推荐级别：B级)。?
1.2 无论是间断静脉推注还是持续静脉给药，每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整用药剂量(推荐级别：B级)。?镇静药物常用于辅助治疗焦虑和躁动。Fraser(美国，2001)和Hofbauer(奥地利，1999)等研究发现，超过50%的重症监护治疗病房(ICU)患者存在焦虑症状，高达70%的患者至少发生过1次躁动。焦虑和躁动可能导致呼吸机不同步、耗氧量增加以及无意拔除装置和导管。镇静药物能够减轻应激反应，提高患者对ICU操作的耐受能力。使用镇痛药物保持患者安全和舒适是ICU治疗中最基本的环节。经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇静药物及剂量，以达到预期目标。适宜的镇静水平首先取决于患者的急性疾病过程，兼顾所有的治疗及支持干预的需要。在ICU通常的镇静水平是既能保持患者镇静又能容易被唤醒，以维持正常的睡眠苏醒周期。理想的镇静水平应在治疗开始时就确定，并随着患者临床状态的变化随时评估。在前瞻性随机对照研究中，Kress(美国，2000)应用Ramsay镇静评分法评估镇静深度和制订镇静计划，以Ramsay镇静评分3~4分作为镇静目标，比较每天中断应用镇静药物(干预组)和持续应用镇静药物(对照组)两组患者的临床情况，结果两组患者能达到相同的镇静、镇痛效果，但干预组患者机械通气时间和ICU住院时间分别为4.9 d和6.4 d，而对照组分别为7.3 d和9.9 d，干预组机械通气时间和ICU住院时间明显缩短。干预组应用镇静剂总剂量和维持剂量也明显较对照组减少。Kollef(美国，1998)在另外一项前瞻性随机对照研究中同样发现，与间断静脉推注或没有应用镇静剂组相比，持续应用镇静剂组患者的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显延长，继发器官功能不全数目和再插管率明显增加。因此，机械通气患者持续应用镇静剂可以明显延长ICU住院时间和总住院时间，延长机械通气时间。制订机械通气患者镇静方案，每天中断或减少持续注射的镇静剂剂量，直到使患者清醒，可以减少机械通气以及ICU住院时间、总住院时间和气管切开率。?
1.3 肌松药有延长机械通气时间的危险，应避免使用(推荐级别：E级)。
机械通气患者，尤其是因哮喘和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)实施机械通气的患者，往往在充分镇静条件下仍存在与呼吸机不同步，为降低呼吸肌氧耗需要应用肌松药。Giostra(瑞士，1994)和Rossiter(美国，1991)等研究认为，危重患者应用肌松药后，机械通气时间和住院时间明显延长。从可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加呼吸机相关性肺炎发病率的角度考虑，应尽量避免使用肌松药。如果必须使用，则应间断静脉推注或在监测阻滞深度情况下持续给药，用4个成串电刺激指标来反映肌松程度。
2 血糖控制?
2.1 严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3 mmol/L(150 mg/dl)，可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平，早期应每30~60 min测定1次血糖，稳定后4 h测定1次(推荐级别：D级)。?
2.2 严重感染患者的血糖控制策略应包括制订优先使用肠内营养的营养方案(推荐级别：E级)。?
血糖水平与严重感染患者的预后存在明显相关性，严格控制血糖能够明显降低危重患者病死率。Berghe(比利时，2001)在前瞻性随机对照研究中对1 548例外科术后患者进行观察，强化血糖控制组通过静脉持续输注胰岛素，严格控制患者血糖在4.4～6.1 mmol/L，对照组控制血糖在6.0~11.2 mmol/L。结果表明，强化血糖控制组患者ICU病死率为4.6%，明显低于对照组的8.0%；住院病死率强化血糖控制组为7.2%，明显低于对照组的10.9%。进一步根据ICU住院时间分层分析，ICU住院时间<5 d者，两组病死率无明显差异；ICU住院时间>5 d者，强化血糖控制组ICU病死率(10.6%)和住院病死率(7.2%)均明显较对照组(20.2%和26.3%)降低。而且还发现强化血糖控制组患者因严重感染导致多器官功能衰竭(MOF)死亡患者明显少于对照组。应用胰岛素对抗外源性葡萄糖期间，因可能发生低血糖血症，需反复测定血糖(30~60 min 1次)，开始应用胰岛素时更应密切监测。控制血糖的方法和原则同样适用于严重感染患者，控制血糖在理想水平比胰岛素的用量更重要，患者需经常监测血糖，可留置中心静脉或动脉导管采血。控制血糖策略一旦开始实施，就应通过持续补充葡萄糖来最大限度减少低血糖血症的发生，实施后除非患者存在明确的严重高血糖，均应通过静脉输注质量分数为5%或10%的葡萄糖以及随后在肠道功能允许条件下实施肠道营养支持的方法来补充葡萄糖。严格控制血糖可明显降低病死率、减少并发症，尤其能降低严重感染所致MOF患者的病死率，相对于其他一些治疗措施(如活化的蛋白C)而言，控制血糖在临床上可广泛应用，是一项简单、有效的治疗措施。?