2004严重感染和感染性休克治疗指南概要(14)

8 粒-单核细胞集落刺激因子(GM-CSF)：化疗引起中性粒细胞减少所导致的感染和原发性白细胞免疫缺陷患者，应输注生长因子或白细胞。一项随机对照研究显示，GM-CSF使用7 d可改善严重感染及中性粒细胞绝对值<1.5×108/L(1 500/μl)新生儿的预后。
9 深静脉血栓(DVT)的预防
大多数儿童的DVT与中心静脉导管有关。儿童多使用股静脉置管，股静脉置管时，与深静脉置管相关的DVT发生率达25%左右。虽然儿童与深静脉置管相关的DVT发生率高，但目前尚无证据表明儿童应使用肝素预防DVT。
10 应激性溃疡的预防
严重感染患儿有发生应激性溃疡、消化道出血的危险。研究表明儿童胃肠道出血的发生率与chengren类似。Chaibou等(加拿大)1998年对综合性儿童ICU的1 006例患儿研究显示，103例(10.2%)发生消化道出血，16例(1.6%)出现临床严重的消化道出血(消化道出血合并下列并发症：血红蛋白下降>20 g/L，需要输血，低血压，多器官功能不全，需行胃或十二指肠手术，死亡)。虽然目前尚未明确消化道出血对患儿生存率的影响，但临床严重的消化道出血患儿所需输血量、机械通气时间、ICU住院时间及住院费用均明显上升。儿童严重的消化道出血危险因素与chengren类似，包括凝血疾病与机械通气。除此之外，Chaibou等研究认为，儿童死亡危险评分≥10分也是临床严重消化道出血的独立危险因素。目前没有研究探讨儿童应激性溃疡的预防疗效。儿童应激性溃疡的预防通常在机械通气时应用，一般使用H?2受体阻滞剂，但疗效不明确。?
11 肾脏替代治疗
临床上对于无尿或严重少尿以及液体负荷过高的儿童，可以使用持续静-静脉血液滤过，但尚缺乏大样本随机对照试验支持。?
12 血糖控制
对静脉补液依赖的婴儿通常易于并发低血糖，推荐以4~6 mg•kg－1•min－1的速度补充葡萄糖，或质量分数为10%的葡萄糖加入质量分数为0.45%的NaCl持续静脉输入。尚无对儿童使用胰岛素严格控制血糖效果的研究探讨，如患儿存在低血糖的危险，应不断监测血糖。
13 镇静或镇痛
机械通气的儿童需要采用合适的镇静剂和止痛剂，但目前尚无任何研究数据支持应用某种特定药物或遵循某种用药规定是合适的。?
14 血制品
目前尚缺乏有关儿童应用血制品的研究，但对于严重感染和感染性休克的儿童，应将血红蛋白浓度维持在该年龄段的正常值范围100 g/L(>10 μg/dl)。
15 静脉内应用免疫球蛋白(IVIG)
包括27篇随机研究的荟萃分析显示，多克隆IVIG可降低严重感染和感染性休克患儿的病死率，并有望成为治疗严重感染和感染性休克的一种佐药。然而，儿童中开展的所有试验都是小规模的，所有证据的总和还不足以支持IVIG疗效。单克隆的IVIG辅佐性治疗仍在试验阶段。
16 ECMO?ECMO
是一种复杂的技术，即应用改良的心-肺循环机器为患儿提供暂时的心、肺功能支持。ECMO已经被用于儿童感染性休克的治疗，但其作用机制还不是很清楚。新生儿中，由严重感染导致的顽固性休克或呼吸衰竭的存活率为80%，儿童为50%。Goldman等(英国)1997年分析了ECMO对12例脑膜炎球菌感染患者的疗效，其中存活8例，平均随访1年(4个月~4年)，6例患者仍处于健康状态。通过长期随访发现，严重感染儿童应用ECMO的疗效与未感染儿童相似，但严重感染儿童应用ECMO的并发症可能增加。一项对655例(其中存在严重感染者76例)应用ECMO患儿的研究显示，存在严重感染的患儿ECMO并发症的发生率明显高于其他患儿，这些并发症包括：癫痫发作，其他神经系统并发症以及其他部位的感染。该研究还指出，严重感染并不是影响ECMO患儿生存的独立危险因素，因此严重感染儿童同样可应用ECMO进行心、肺功能支持。(续完)
作者单位：210009 南京，东南大学附属中大医院危重病医学科
作者简介：刘玲(1977-)，女(汉族)，山东省沂南人，医师。