2004严重感染和感染性休克治疗指南概要(3)

5.13.2 严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案(推荐级别：E级)。
5.14 肾脏替代治疗:并发急性肾功能衰竭时，持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，持续血液滤过能够更好地控制液体平衡(推荐级别：B级)。
5.15 碳酸氢盐治疗：pH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别：C级)。
5.16 深静脉血栓(DVT)的预防：严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者，推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。既往有DVT史的严重感染患者，应联合应用抗凝药物和物理性预防措施(推荐级别：A级)。
5.17 应激性溃疡的预防：所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液pH值方面，质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂(推荐级别：A级)。5.18 支持治疗强度：应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标，以患者的最佳利益为原则来决定治疗的强度(推荐级别：E级)。
5.19 儿科患者治疗指南
(未完待续)?
作者单位：210009 南京，东南大学附属中大医院危重病医学科(邱海波)；100730 北京，中国协和医科大学，中国医学科学院，北京协和医院加强医疗科(刘大为)


严重感染和感染性休克的容量复苏和血管活性药物应用
邱海波 杨毅 刘松桥(编译)
关键词: 感染，严重； 休克，感染性； 治疗； 指南； 容量复苏； 血管活性药物
作者单位：210009 南京，东南大学附属中大医院危重病医学科，东南大学急诊与危重病医学研究所?
作者简介：邱海波(1966-)，男(汉族)，河南省新野人，医学博士，教授，主任医师，主要从事危重病和ARDS的基础和临床研究，目前担任中国危重病医学会常委，中国中西医结合学会急救医学专业委员会委员，中华急诊医学会中青年委员，江苏省急诊医学会副主任委员 (haiboq2000@yahoo.com.cn)。
容量复苏和应用血管活性药物是感染性休克重要的循环支持手段，目的是改善血流动力学状态、逆转器官功能损害。近年来，由于对感染性休克发生机制和病理生理认识的进一步深刻，对容量复苏和血管活性药物的应用和疗效也在不断进行重新评价，传统观点发生了巨大的变化。《2004严重感染和感染性休克治疗指南》进一步就早期复苏、液体治疗、升压药和强心药物应用以及碱性药物的补充提出了推荐性的意见，值得临床医师重视。?
1 早期复苏?
1.1 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极液体复苏，6 h内达到复苏目标：①中心静脉压(CVP) 8~12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；②平均动脉压≥65 mm Hg；③尿量≥0.5 ml•kg－1•h－1；④中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70(推荐级别：B级)。?早期复苏目标导向治疗(early goal-directed therapy,EGDT)可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率。Rivers等组织的一项随机、对照、单中心的严重感染早期目标性复苏治疗研究表明，若能在严重感染发生6 h内实现复苏目标，严重感染的28 d病死率能从49.2%降低到33.3%，60 d的病死率从56.9%降低到44.3%。提示对严重感染和感染性休克早期实施目标导向治疗具有重要的临床意义。早期目标导向治疗以ScvO2或SvO2≥0.70为目标，主要是考虑到临床监测的可行性，而且ScvO2或ScvO2监测结果类似，ScvO2监测在临床上更具可操作性，间歇或持续监测氧饱和度都是可行的。当然，尽管动脉血乳酸对判断组织代谢状态很有价值，但缺乏精确性，往往滞后，因此，未将动脉血乳酸浓度作为治疗目标。平均动脉压和尿量则分别反映重要器官和内脏器官的灌注。机械通气和腹高压可导致患者胸腔内压增高，使CVP升高，因此本指南特别提出对于机械通气和腹高压的患者，CVP 12~15 mm Hg作为复苏目标。?
1.2 若液体复苏后CVP达8~12 mm Hg，而ScvO2或ScvO2仍未达到0.70，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上，或输注多巴酚丁胺(最大剂量至20 μg•kg－1•min－1)以达到复苏目标(推荐级别：B级)。至于实现治疗目标的步骤，首先应给予积极的容量复苏，使CVP达8~12 mm Hg；监测ScvO2或ScvO2，若未达到0.70，则应根据血红蛋白浓度，输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上；若ScvO2或ScvO2仍未达到0.70，应给予多巴酚丁胺(最大剂量至20 μg•kg－1•min－1)以达到复苏目标。?
2 液体治疗?
2.1 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体液或胶体液，尚无证据表明
某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别：C级)。严重感染和感染性休克时液体复苏采用胶体还是晶体一直存在争议。对感染患者和外科术后患者晶体液和胶体液复苏的临床荟萃分析显示，尽管晶体液复苏所需的容量明显高于胶体液，但胶体液和晶体液复苏对肺水肿发生率、住院时间和28 d病死率均无明显影响。2004年3月在24届国际危重病和急诊会议上报告了澳大利亚和新西兰完成的生理盐水和白蛋白容量复苏的评估研究(SAFE study)，这是一个包括16个ICU 7 000例危重患者的多中心双盲和随机对照研究，两组患者血压和心率无明显差异；但治疗第2 d起，白蛋白组的血浆白蛋白水平明显高于生理盐水组，治疗4 d期间，盐水组液体需要量比白蛋白组多956　ml，但是白蛋白组和盐水组的机械通气时间和肾脏替代治疗时间均无显著性差异；28 d病死率分别为20.9%和21.1%，无统计学差异。对严重感染和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)亚组进行进一步的分析，结果盐水和白蛋白组间也无明显差异。可见，白蛋白容量复苏并不明显优于生理盐水。当然，研究也显示对于合并颅脑创伤的患者，白蛋白组的病死率明显低于生理盐水组。与白蛋白相比，分子质量大的人工胶体溶液在血管内的滞留时间长，扩容效果可能优于白蛋白，但目前尚缺乏人工胶体液与白蛋白或晶体液比较的大规模临床研究。?
2.2 对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验，即在30 min内输入500~1 000 ml晶体液或300~500 ml胶体液，同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别：E级)。快速补液试验也称为容量负荷试验，是快速纠正低血容量状态的最佳方法。快速补液试验明显不同于持续静脉液体输入，通过短时间内输注大量的液体，密切观察血压、心率、尿量、肢体温度等反映器官灌注的指标，同时需要严密观察肺部湿口罗音等肺水肿的征象，以评价机体对快速补液的耐受性。因此，快速补液试验能够评估患者对容量负荷的反应，评价血容量减少的程度，从而指导液体治疗。静脉血管扩张和毛细血管通透性增加是严重感染和感染性休克重要的病理生理特征。静脉血管的扩张使容量血管的容积明显增加，毛细血管通透性增加使大量的血管内液体渗漏到血管外组织间隙和第三间隙，使有效循环血量急剧降低。因此，在严重感染和感染性休克早期，往往需大容量的液体复苏，每日的液体输入量远高于出量(即正平衡)。当然，由于不同感染性休克患者有效循环血量降低的程度不同，不同患者液体正平衡的程度就有很大差异，因此，液体平衡量并不能说明液体复苏是否充分。?