2004严重感染和感染性休克治疗指南概要(10)

3 采用防止呼气末肺泡塌陷的最低PEEP(推荐级别：E级)
3.1 PEEP在ARDS中的作用：ARDS广泛的肺泡塌陷和肺水肿不但会导致顽固的低氧血症，而且会导致可复张肺泡反复吸气复张与呼气塌陷产生剪切力，最终产生呼吸机相关性肺损伤。大量临床和实验研究均表明，一方面，适当水平的PEEP可防止呼气末肺泡塌陷，改善通气/血流比值失调和低氧血症；另一方面可消除肺泡反复开放与塌陷所产生的剪切力损伤；同时还可减少肺泡毛细血管内液体渗出，减轻肺水肿。因此，ARDS患者应采用适当水平的PEEP进行机械通气。?
3.2 ARDS时应用PEEP的前提：充分复张塌陷肺泡是应用PEEP防止肺泡再次塌陷的前提。PEEP维持塌陷肺泡复张的功能依赖于吸气期肺泡的充张程度，吸气期肺泡充张越充分，PEEP维持塌陷肺泡复张的程度就会越高。研究显示，小潮气量通气不利于ARDS塌陷肺泡的充张。近年来许多研究探讨了ARDS肺复张策略，提出了控制性肺膨胀或PEEP递增法的肺复张手法，其中控制性肺膨胀推荐采用恒压通气方式，吸气压力30~45 cm H2O、持续时间30~40 s。而Amato等提出的PEEP递增法则是在压力控制通气的基础上逐步升高PEEP水平，并保持吸气压力与PEEP之差不变的条件通气，当FiO2为1.00、动脉血氧分压(PaO2)与PaCO2之和高于400 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)时，则认为达到充分的肺泡复张。临床和实验研究均显示了上述肺复张手法的肺泡复张和改善氧合及肺内分流的效应，其中Amato的一项随机对照研究中，与常规潮气量通气比较，采用控制性肺膨胀合并小潮气量通气患者的病死率显著降低。尽管这一结论尚缺乏充分的循证医学证据，但PEEP的保持肺泡开放作用需建立在塌陷肺泡充分复张的基础之上。?
3.3 ARDS患者PEEP的设置水平：关于ARDS的最佳PEEP水平目前一直存在争议。尽管如此，美国学者Barbas等(2002)通过荟萃分析比较了不同PEEP对ARDS患者生存率的影响，结果表明，PEEP>12 cm H2O、尤其是高于16 cm H2O可明显改善患者的生存率。通过胸部CT观察PEEP肺泡复张效应的研究也显示，PEEP水平为肺静态压力-容积曲线低位转折点对应的压力(Pflex)为+2 cm H2O通气条件下仍有大量肺泡塌陷。由Slutsky(Slutsky A S.Am J Respir Crit Care Med,2002)等进行的一项临床研究显示，NIH ARDSnet研究中小潮气量通气组呼吸频率较快，导致呼气不完全，产生一定水平的内源性PEEP（(5.8±3.0）cm H2O），使得总PEEP水平升高，可达（16.3±2.9）cm H2O，而常规潮气量组呼吸频率较慢，内源性PEEP仅为（1.4±1.0）cm H2O，总PEEP为（11.7±0.9）cm H2O，显著低于小潮气量通气组，故小潮气量通气组患者病死率的降低可能部分源于高水平PEEP所维持的塌陷肺泡复张效应。提示，ARDS需要设置较高水平的PEEP以防止呼气末肺泡塌陷。?
3.4 ARDS患者PEEP的设置方法：ARDS患者PEEP的设置方法尚缺乏大规模、前瞻、随机的对照研究，无统一标准，实验和临床研究的设置方法各不相同。目前主要有以下几种方法：①上述NIH ARDSnet关于小潮气量的对比研究中，依赖氧合障碍的严重程度以及维持足够氧合所需的FiO2来设置PEEP。从表1中可见，该方法以维持一定的Sa2为目标，所需FiO2越高，设置的PEEP水平也越高，可以看出，PEEP的设置基于患者氧合障碍的严重程度，但PEEP维持肺泡复张的效应如何不明确。②一些专家认为，依据床边测定的肺顺应性来确定PEEP水平，即设置为获得最大顺应性所需的PEEP水平，但最大顺应性并不代表最佳的肺泡复张。③以Pflex作为设置PEEP的依据(Pflex+2 cm H2O)，该方法综合考虑了PEEP对动脉氧合和心排血量的影响，但是部分ARDS患者肺静态压力- 容积曲线无低位转折点，而且Pflex对应的压力仅代表塌陷肺泡开始复张，随着气道压力的升高，塌陷肺泡的复张仍在继续，故Pflex+2 cm H2O也不能反映充分肺泡的复张。?
上述3种方法各有利弊，近年来有学者提出了新的PEEP设置方法，例如：Lahhaman(Lahhaman B. Intensive Care Med,1992)和Amato(Amato M B.New Eng J Med,1998)等学者提出肺泡充分复张后依据PEEP变化引起的PaO2变化来选择PEEP，即PEEP递增法复张塌陷肺泡后逐步降低PEEP，当PaO2较前一次PEEP对应值降低5%以上时，提示肺泡重新塌陷，则PaO2显著降低前的PEEP为最佳PEEP。Slutsky和Ranieri(Ranieri J.Crit Care Med,2004)等提出通过测定恒定流速、容量控制通气条件下气道压力- 时间曲线吸气支的应激指数(stress index)来确定ARDS患者的PEEP水平，应激指数位于0.9~1.1时，提示塌陷肺泡充分复张，该指数对应的PEEP为最佳PEEP。可见，上述两种方法从维持塌陷肺泡复张的角度设置PEEP，更加符合ARDS的病理生理学改变，可能成为设置PEEP的主要方法，但其临床实用和可靠性需要循证医学的证据加以证实。?
4 应用高FiO2或高气道平台压力通气的ARDS患者，若体位改变无明显禁忌证，可采用俯卧位通气(推荐级别：E级)
ARDS病变分布不均一，重力依赖区更易发生肺泡塌陷和肺不张，相应塌陷肺泡的复张较为困难。俯卧位通气降低胸膜腔压力梯度，减少心脏的压迫效应，促进重力依赖区肺泡复张，有利于通气/血流比例失调和氧合的改善，同时还有助于肺内分泌物的引流，有利于肺部感染的控制。许多研究显示俯卧位通气改善ARDS患者氧合。Gattinoni(Gattinoni L.New Engl J Med,2001)等进行的一项多中心研究对ARDS患者采用每日7 h俯卧位通气，连续7 d，结果表明，俯卧位通气对ARDS患者病死率无明显影响，但进一步依据氧合指数(PaO2/FiO2)分层研究显示，PaO2/FiO2<88 mm Hg的重症患者采用俯卧位通气后病死率明显降低(分别为47%和23%，P<0.05)。另外，对ARDS患者以简化急性生理评分Ⅱ(SAPSⅡ)进行分层研究，结果显示，与仰卧位通气相比，SAPSⅡ高于49分的患者采用俯卧位通气后病死率显著降低(分别为80%和30%，P<0.05)。可见，俯卧位通气的临床疗效不仅与ARDS严重程度有关，还与患者全身疾病严重程度有关，对于重症ARDS或全身情况差的患者采用俯卧位通气有利于病情的改善。俯卧位通气的临床疗效还与ARDS的病因有关。肺内原因和肺外病变引起ARDS的病理生理学变化不同，肺内原因ARDS病理改变以肺泡上皮细胞损伤导致的肺实变为主，而肺外原因ARDS以肺毛细血管内皮细胞损伤导致肺间质、肺泡水肿和肺泡塌陷为主，因此，两者对俯卧位通气的反应不同，而且具有时间依赖性。研究表明，俯卧位通气对肺外原因ARDS氧合的改善明显优于肺内原因ARDS，而且需时较短，通常不长于2 h，而后者通常需俯卧位2 h以上。俯卧位通气伴随危及生命的潜在并发症，包括气管内插管及中心静脉导管的意外脱落。但予以恰当的预防，这些并发症是可以避免的。对于合并有休克、室性或室上性心律失常等血流动力学不稳定患者，存在颜面部创伤或未处理的不稳定性骨折的情况，为俯卧位通气的禁忌证。