2004严重感染和感染性休克治疗指南概要(4)

3 升压药的使用?
3.1 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征则应使用升压药物。存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时仍可暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别：E级)。由于容量不足是感染性休克的基本问题，一般认为，血管活性药物的应用指征是经积极液体复苏，而平均动脉压仍然低于60 mm Hg。简而言之，血容量恢复正常或前负荷基本恢复是血管活性药物应用的前提。然而，当感染性休克出现威胁生命的低血压时，在积极液体复苏的同时，往往需要早期应用升压药。血管活性药物的应用目的主要包括：①提高血压是感染性休克时应用血管活性药物的首要目标。儿茶酚胺类、加压素类药物大多具有血管收缩作用，能够实现提高血压的目的。②改善内脏器官灌注。内脏器官血流灌注减少是休克的主要病理生理特点，即使休克患者的血压被纠正，内脏器官依然可能缺氧，可能导致多器官功能障碍综合征(MODS)。因此，改善器官组织灌注，特别是内脏器官灌注，逆转组织缺血，才是休克复苏和血管活性药物应用的关键。对休克血管活性药物疗效的评价就不应单纯以升高血压为标准，而应关注器官灌注是否改善。?
3.2 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别：D级)。?理想的血管活性药物应符合：①迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注；②改善或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注，纠正组织缺氧，防止MODS。从目前动物和临床研究的结果来看，去甲肾上腺素和多巴胺效果明显优于肾上腺素(易于导致心动过速、可能引起内脏器官循环的不良反应)和苯肾上腺素(降低心排血量)。苯肾上腺素是肾上腺素能药物中最少引起心动过速的。多巴胺通过增加每搏量和心率来提高平均动脉压和心排血量。去甲肾上腺素通过收缩血管来提高平均动脉压，与多巴胺相比不增加心率和每搏量。去甲肾上腺素和多巴胺均可作为全身性感染低血压的一线用药，对于感染性休克顽固性低血压，去甲肾上腺素比多巴胺更加有效；而对于伴有心脏收缩功能障碍的患者多巴胺更为有效，但可能引发心动过速，增加心律失常的发生。 ?
3.3 小剂量多巴胺对严重感染无肾脏保护作用(推荐级别：B级)。?
以往小剂量多巴胺被认为具有改善肾脏和肠道灌注的效应。目前认为，多巴胺对肾脏并没有直接保护作用。①感染性休克研究：严重感染患者应用小剂量多巴胺具有利尿作用，但并不增加肌酐清除率，对急性肾功能衰竭无预防作用；②急性肾功能衰竭研究：小剂量多巴胺并不能降低急性肾功能衰竭患者的病死率，也不能降低急性肾功能衰竭患者需要血液透析治疗的比例。大规模的荟萃分析也显示，小剂量多巴胺和安慰剂对危重患者血肌酐峰浓度、肾脏替代治疗的时间、尿量、肾功能恢复时间均无明显影响，ICU生存率、最终生存率、ICU住院时间、总住院时间、心律失常发生率差异亦无显著性。可见，小剂量多巴胺常规应用于危重病患者，难以发挥肾脏保护作用。不应常规应用小剂量多巴胺。?
3.4 条件许可的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管，监测有创血压(推荐级别：E级)。准确的血压监测对于感染性休克的治疗具有重要意义。由于感染性休克时外周血管阻力明显降低或增加，用袖带测量血压通常是不准确的。动脉置管可提供准确的、持续的实时血压监测，有助于及时调整治疗。当然，应充分认识动脉置管引起的出血与血管损伤等并发症。
3.5 经充分液体复苏，并应用大剂量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克患者，可应用血管加压素。但不推荐其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。chengren使用剂量为0.01~0.04 U/min(推荐级别：E级)。对于难治性感染性休克，血管加压素是可选择的升压药物。与多巴胺和去甲肾上腺素不同，血管加压素是一种没有强心作用的长效的血管收缩剂，可明显降低心排血量和肝、肠血流量。因此，一般认为心脏指数低于2.0～2.5 L/min时不宜使用血管加压素，疑有心功能障碍时也应慎用。通常认为感染性休克时血管加压素水平应升高。但研究显示早期内源性血管加压素水平有所增加，24~48 h内降至正常，血管加压素浓度降低被称为“血管加压素相对性不足”，这是顽固性休克时应用血管加压素的理论基础。血管加压素的剂量范围为0.01~0.04 U/min，高于0.04 U/min时可引起心肌缺血，从而降低心排血量并导致心肌抑制。?
4 强心药物的应用?
4.1 充分液体复苏后仍然存在低心排，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压，应联合使用升压药(推荐级别：E级)。?经过充分的液体复苏，临床判断血容量足够，或肺动脉嵌顿压和平均动脉压正常情况下，心排血量监测显示低心排或临床高度疑有低心排的患者，首选多巴酚丁胺作为强心药物。未监测心排血量的感染性休克患者，心排血量可能降低、正常或升高，因此，推荐联合使用升压药和强心药，如去甲肾上腺素和多巴胺治疗。有条件同时监测血压和心排血量时，可以根据监测结果，应用去甲肾上腺素纠正顽固性低血压，或应用多巴酚丁胺逆转低心排血量。?
4.2 不推荐提高心排血指数达到目标性的高氧输送(推荐级别：A级)。
尽管有研究认为，通过提高心排血量实现超常的氧输送，能够明显降低创伤和感染性休克患者的病死率，但是Hays针对ICU感染性休克患者的前瞻性临床研究结果表明，通过静脉应用多巴酚丁胺获得超水平的氧输送，具体目标是心脏指数>4.5 L•min－1•m－2，氧输送指数>600 ml•min－1•m－2，氧耗指数>170 ml•min－1•m－2，表明高氧输送组的病死率(54%)反而明显高于对照组(34%，P=0.04)。可见，通过提高心脏指数实现目标性的超常高氧输送并无益处，复苏的目标应该是达到足够水平的氧输送，并避免血流依赖性组织缺氧。?
5 碳酸氢盐治疗? pH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别：C级)。?
以往认为，酸中毒可能降低血管内皮对血管活性药物的反应性，但Cooper的一项前瞻、随机和交叉临床研究观察了动脉血pH值7.13的严重患者，随机给予碳酸氢钠和生理盐水，结果碳酸氢钠组呼气末二氧化碳明显升高，但心脏指数、CVP和肺动脉压等血流动力学参数和全身氧输送、氧耗等氧代谢参数均无明显改变，血管活性药物的使用量亦无明显改变。可见碳酸氢盐治疗全身性感染时低灌注引起的乳酸酸血症是不必要的。


(未完待续)?
严重感染和感染性休克的抗感染治疗