2004严重感染和感染性休克治疗指南概要(7)

2.2 糖皮质激素的疗程：糖皮质激素治疗感染性休克疗程一般为5~7 d，更长的疗程目前尚缺乏相关报道。
3 ACTH刺激试验有助于判断感染性休克患者的肾上腺皮质功能，但临床医师不应该等待ACTH刺激试验的结果再给予糖皮质激素治疗(推荐级别：E级)ACTH刺激试验是评价患者肾上腺皮质功能状态的重要手段。测定血浆皮质醇浓度基础值(T0)后，静脉注射ACTH 250 μg，30 min或60 min再次测定血浆皮质醇浓度，取其中最大值与T0的差值记作Δmax。Δmax<90 μg/L提示肾上腺皮质功能不全。Annane等(9)评价了189例感染性休克患者ACTH刺激试验后皮质醇浓度与预后的关系，发现T0<340 μg/L且Δmax>90 μg/L的患者预后较好，28 d病死率仅为26%，而 T0>340 μg/L伴Δmax <90 μg/L患者预后最差，28 d病死率高达82%，提示感染性休克患者肾上腺皮质功能与预后密切相关。进一步观察肾上腺皮质功能与糖皮质激素治疗的关系，发现相对肾上腺皮质功能不全感染性休克患者激素治疗能明显改善预后；而对于ACTH刺激后Δmax>90μg/L患者，激素治疗效果不明显，表明相对肾上腺皮质功能不全感染性休克患者可能是糖皮质激素治疗的受益者。因此，ACTH刺激试验有利于判断感染性休克患者肾上腺皮质功能，并有可能筛选出适用激素治疗的感染性休克患者。当然，目前对于用ACTH刺激试验来判断肾上腺皮质功能仍有争议。有学者认为，危重患者，特别是低蛋白血症的危重患者，ACTH试验并不能真正反映肾上腺皮质功能。生理情况下，90%血清皮质醇是蛋白结合的，而真正起生理作用的是血清中游离的皮质醇。对于危重患者，由于血浆蛋白水平下降，所检测的血清中总的皮质醇水平可能是降低的，而血清中游离的皮质醇水平可能并不减少，因此，实验室检测的血清皮质醇水平并不能准确反映肾上腺皮质功能。Hamrahian等(10)观察了66例危重患者皮质醇水平，以血清白蛋白水平是否低于25 μg/L分为低蛋白血症组和正常蛋白血症组，其中36例低蛋白血症患者基础的血清皮质醇浓度为(158±74)μg/L，明显低于正常蛋白血症患者的（226±89)μg/L，两组患者ACTH刺激后皮质醇最大值分别为(234±95)μg/L和(344±103)μg/L，低蛋白血症组明显低于正常蛋白血症组。但低蛋白血症组基础血清游离皮质醇浓度为（51±41)μg/L，与正常蛋白血症组（52±35)μg/L相比并无显著性差异；ACTH刺激后两组游离皮质醇最大值分别为(93±63)μg/L和(103±59)μg/L，也无显著性差异。表明低蛋白血症的危重病患者ACTH刺激后血清皮质醇水平明显降低，但游离皮质醇水平并无减少。因此，对于低蛋白血症的患者，ACTH刺激试验并不能准确判断肾上腺皮质功能，临床上必须考虑低蛋白血症对ACTH刺激试验结果的影响。可见，仅以ACTH刺激试验判断感染性休克患者肾上腺皮质功能状态可能是不够的，根据ACTH刺激试验结果来指导糖皮质激素应用有一定局限性。对于经足够液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，临床医师可考虑静脉使用糖皮质激素，不应等待ACTH刺激试验的结果再给予糖皮质激素治疗。
4 无休克的全身性感染患者，不推荐使用糖皮质激素。但对于长期服用糖皮质激素或有内分泌疾病的患者，则继续使用维持量或冲击量(推荐级别：E级)对于无休克的全身性感染患者，一般不推荐使用糖皮质激素。个别研究认为小剂量糖皮质激素治疗全身性感染，也有降低病死率的趋势，但还需要更多的研究证实。但对于长期服用糖皮质激素或有内分泌疾病的患者，则应继续使用维持量或冲击量。由于患者长期服用糖皮质激素，肾上腺皮质功能处于抑制状态，一旦突然停药，肾上腺皮质功能不能代偿，势必导致严重的并发症，严重时危及生命。因此，对于长期服用糖皮质激素或有内分泌疾病的患者，不论是否合并感染性休克，都需要继续使用糖皮质激素。
参考文献
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9 Annane D,Sebille V,Charpentier C,et al.Effect of treatment with low dosesof hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock(Ｊ).JAMA,2002,288:862-871.
10 Hamrahian A H,Oseni T S,Arafah B M.Measurements of serum free cortisol in critically ill patients(Ｊ).N Engl J Med,2004,350:1629-1638.
作者单位：210009 南京，东南大学急诊与危重病医学研究所，东南大学附属中大医院危重病医学科
作者简介：杨毅(1968-)，女(汉族)，重庆市人，硕士研究生，副主任医师。


严重感染的重组活化蛋白C应用成分输血和深静脉血栓预防
刘玲 郭凤梅 邱海波(编译)
【关键词】 感染，严重； 重组活化蛋白C； 成分输血； 深静脉血栓