2004严重感染和感染性休克治疗指南概要(6)

2.4 若临床判断症状由非感染因素所致，应立即停用抗生素(推荐级别：E级)。
临床医生应该明确认识到，多数严重感染或感染性休克患者的血培养为阴性。因此，应该根据临床治疗反应及其他培养结果作出决定，或继续使用目前的抗生素，或改用窄谱抗生素。当然，若认为症状由非感染因素引起，就应果断停用抗生素，以减少耐药和二重感染。?
3 控制感染源
3.1 评估和控制感染灶(推荐级别：E级)。对于每一例严重感染患者，均应认真评估感染病灶，以利于控制感染灶。控制感染灶的措施包括脓肿和局灶性感染的引流，感染坏死组织的清除，可疑感染植入物的去除以及微生物污染源的控制(表1)。
3.2 感染控制手段的选择应该权衡利弊(推荐级别：E级)。?感染源的控制措施可能会引发并发症，如出血、瘘或意外的器官损伤。通常情况下，应采用能够去除感染源的最安全措施，以减少并发症，如腹腔脓肿可采取适当的定位穿刺引流，并不一定首选外科手术引流。
3.3 若感染灶明确，如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血，应在液体复苏开始的同时，尽可能控制感染源(推荐级别：E级)。对于病情急剧恶化的严重感染，快速去除感染灶，有可能提高患者生存率。当然，手术清创引流等措施应在充分液体复苏前提下实施。对软组织坏死感染和小肠缺血患者，尤其需要及时和紧急去除感染病灶。
3.4 若认为深静脉导管等血管内创装置是导致严重感染或感染性休克的感染源时，在建立其他的血管通路后，应立即去除(推荐级别：E级)。多数院内血源性感染来源于深静脉导管等血管内植入物。当患者出现全身性感染而感染源尚不明确时，在查清感染源之前可以保留血管内植入物。然而当患者出现严重感染或感染性休克时，若感染源不明确，应首先考虑拔出血管内植入物，即使深静脉导管是隧道法植入的或植入物是外科埋植的，也应立即拔除。(未完待续)
作者单位：210009 南京，东南大学附属中大医院危重病医学科，东南大学急诊与危重病医学研究所
作者简介：邱海波(1966-)，男(汉族)，河南省新野人，医学博士，教授，主任医师，主要从事危重病和ARDS的基础和临床研究(Email:haiboq2000@yahoo.com.cn)。


糖皮质激素在感染性休克中的应用
杨毅 邱海波(编译)
【关键词】感染，严重； 休克，感染性； 治疗； 指南； 糖皮质激素类
糖皮质激素用于治疗严重感染及感染性休克一直存在争论。近年的研究显示，大剂量、短疗程糖皮质激素冲击治疗并不能改善感染性休克的预后，而应激剂量(中小剂量)、较长疗程的糖皮质激素治疗感染性休克，有利于休克的逆转，改善器官功能损害，降低病死率。《2004严重感染和感染性休克治疗指南》就糖皮质激素的应用提出推荐性的意见，以指导感染性休克的治疗(1)。
1 感染性休克患者不推荐使用大剂量糖皮质激素，每日氢化可的松剂量不高于300 mg(推荐级别：A级)早期的研究显示，大剂量糖皮质激素可以明显改善感染性休克患者的预后。1976年，历时8年的一项前瞻性、双盲、随机对照研究结果令人振奋。172例感染性休克患者随机分为3组，分别给予地塞米松(3 mg/kg)、甲基泼尼松龙(30 mg/kg) 和生理盐水(对照组)，结果显示激素治疗组病死率为10.4%，显著低于对照组 (38.4%)，而地塞米松组和甲基泼尼松龙组的病死率分别为11.6%和9.3%，无显著性差异。同时，回顾性调查328例感染性休克患者，其中168例接受激素治疗，观察结果与其前瞻性研究结果一致，激素治疗组病死率为14.0%，显著低于对照组(42.5%)(2)。根据这些研究结果，在20世纪70年代后期至80年代早期，大剂量糖皮质激素一度成为感染性休克的标准治疗。然而，随着大剂量糖皮质激素治疗感染性休克在临床上广泛应用，不少研究对之提出质疑。Sprung等(３)的研究显示，给予感染性休克患者3 mg/kg地塞米松和30 mg/kg甲基泼尼松龙治疗，仅在给药后24 h内激素治疗能明显逆转低血压，而在24 h以后激素治疗组和对照组无明显差异，而且两组住院病死率无显著性差异。提示大剂量糖皮质激素只能短期内逆转休克，并不能改善预后。为进一步明确糖皮质激素治疗对感染性休克患者预后的影响，1987年进行了两项大规模、多中心的临床试验，结果却令人失望，大剂量糖皮质激素治疗严重感染和感染性休克反而增加病死率(4，5)。随后，Cronin等(6)对激素与感染性休克的相关文献进行了荟萃分析，124篇文献中仅有9篇为随机对照研究，结果显示，大剂量糖皮质激素治疗感染性休克可能增加病死率(相对危险度（RR）=1.13)、二重感染率(RR=1.70)以及消化道出血发生率(RR=1.17)。强烈提示，大剂量糖皮质激素治疗感染性休克是有害的。因此，临床不应推荐大剂量糖皮质激素治疗感染性休克。
2 对于经足够液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢化可的松200~300 mg/d，分3~4次或持续给药，持续7 d(推荐级别：C级)
2.1 糖皮质激素的治疗剂量：中小剂量的糖皮质激素可以改善感染性休克患者预后。Annane等(7)主持的多中心、对照研究显示，300例感染性休克患者随机分为两组，糖皮质激素治疗组(151例)给予氢化可的松50 mg(静脉注射，6 h 1次)，同时口服氟氢可的松50 mg(每日1次)，共治疗7 d;安慰剂组149例。结果激素治疗组停用升压药的比例明显高于安慰剂组；而且28 d病死率从61%下降到55%。进一步分析相对肾上腺皮质功能不全的感染性休克患者，即促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验后皮质醇升高≤90 μg/L者的糖皮质激素治疗效果更为显著，28 d升压药的停用率为57%，明显高于安慰剂组(ACTH刺激试验后皮质醇升高>90 μg/L)的40%，激素治疗组28 d病死率为53%，明显低于安慰剂组(63%)。提示对于存在相对肾上腺功能不全的感染性休克患者，中小剂量糖皮质激素治疗7 d可以明显改善预后。另一项前瞻性、双盲、随机对照研究亦显示，中小剂量糖皮质激素治疗可以改善感染性休克患者的预后。41例感染性休克患者分为两组，糖皮质激素治疗组(22例)接受氢化可的松100 mg(静脉注射，8 h 1次)治疗，共5 d；安慰剂组包括19例患者。结果治疗组7 d休克逆转率68%，显著高于安慰剂组(21%);28 d病死率32%，明显低于安慰剂组(63%)(8)。与Annane研究不同的是，激素疗效与ACTH刺激试验反应性无关。提示无论是否存在相对肾上腺皮质功能不全，中小剂量糖皮质激素均有可能改善感染性休克患者的预后。因此，对于经足够液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用中小剂量糖皮质激素可以减少升压药的使用，并可能降低病死率。对糖皮质激素应用后是否需要减量，目前尚缺乏比较性研究，但需要注意突然停用糖皮质激素后血流动力学和免疫系统功能的紊乱。