2004严重感染和感染性休克治疗指南概要(13)

1.3 机械通气的模式可根据患儿的具体情况进行选择。肺保护性通气策略已成功地应用于chengren，对儿童也同样适用。
2 液体复苏
2.1 积极的液体(晶体或胶体)复苏是影响感染性休克患儿生存的关键。Carcillo等(美国)1991年将34例感染性休克患儿随机分成3组，在休克的第1 h内分别以<20、20~40和>40 ml/kg的液体量进行复苏。结果>40 ml/kg 组患儿生存率为89%，明显高于其他两组(43%和36%)，急性呼吸窘迫综合征和心源性肺水肿的发生率没有差异。说明积极的液体复苏可提高感染性休克患儿的生存率，并不增加急性呼吸窘迫综合征和心源性肺水肿的发生率。因此，感染性休克患儿应在休克早期积极进行大量的液体复苏。
2.2 严重感染明确后应尽早液体复苏。在最初5~10 min内给予20 mg/kg负荷剂量，然后根据监测的心排血量、心率、尿量、毛细血管再充盈情况以及意识水平调整输液速度。儿童发生严重感染时常存在大量液体不足，早期复苏的液体量常常需要40~60 ml/kg或更多。儿童血压通常低于chengren，并且可以通过血管收缩和增加心率来代偿，阻止血压进一步下降。因此，血压本身并不是充分液体复苏的判别指征。然而，一旦出现低血压，可能很快发生心血管系统功能衰竭。肝肿大提示容量负荷过度，可作为判别充分液体复苏的有效指征。
2.3 液体复苏可选择晶体液或胶体液。目前尚没有大规模双盲对照研究论证二者在儿童液体复苏时的差异。Ngo等(越南)2001年对230例登革热休克患儿进行的随机对照研究显示，应用右旋糖酐、白明胶、乳酸林格液或生理盐水液体复苏后，所有儿童均存活；但是采用乳酸林格液复苏的儿童休克复苏时间>1 h者占20.0%，明显高于其他3种液体(5.4%~7.1%)；同时乳酸林格液组中脉压差恢复时间>1 h的患儿明显高于白明胶组。胶体的分布容积比晶体小，能比晶体更有效地保持正常脉压差，因此推荐脉压差减小的患者选用胶体液。早期积极的液体复苏能否顺利实施，依赖于复苏血管通路的建立。儿童建立液体复苏的血管通路比chengren更为困难，为此美国心脏病协会制订了在紧急情况下建立血管内通路以进行小儿高级生命支持(PALS)的指南。指南中提及的建立血管通路的方法包括股静脉置管、大隐静脉切开以及经皮静脉穿刺失败后可考虑的骨髓内输液等。目前尚没有一种技术可以完全满足快速开放静脉通路的需要，因此，当一种技术失败后，应尽快采用其他方法建立血管通路，争取早期液体复苏。
3 升压药或强心剂的应用(需在充分液体复苏后应用)
儿童严重感染的血流动力学改变通常有低排高阻、高排低阻和低排低阻3种类型。充分液体复苏仍不能纠正休克时，需根据休克的血流动力学特点选择强心剂或同时联用血管收缩和舒张剂。临床表现的变化对血管活性药物的选择有指导作用。液体复苏无效并出现顽固性低血压时应首选多巴胺；应用多巴胺后休克仍不能纠正时可选用肾上腺素或去甲肾上腺素；伴有低心排时选用多巴酚丁胺往往会获得较好的疗效。血管扩张剂可用于经液体复苏和强心治疗后血流动力学仍不稳定，且外周阻力高的休克儿童。Ceneviva等(美国)1998年对50例经液体复苏后休克仍不能纠正的患儿研究显示，29例存在低心排，对强心剂有效；但在48 h后有20例血流动力学仍不稳定，需要应用血管扩张剂以降低外周血管阻力，增加心排血量并逆转休克。硝酸酯类血管扩张剂如硝普钠和硝酸甘油半衰期短，可作为有肾上腺素抵抗低排高阻型儿童休克的一线用药。吸入一氧化氮可扩张肺血管，Robert等(美国)1997年的研究证实，吸入一氧化氮可明显改善新生儿肺动脉高压综合征患儿的氧合，并减少体外氧合膜肺的使用(40%比71%)。如患儿在用肾上腺素与一氧化氮治疗后，血流动力学仍表现为低排高阻，应考虑用磷酸二酯酶抑制剂(米力农、氨力农)强心治疗。己酮可可碱能明显抑制白细胞的趋化和激活，对肿瘤坏死因子等细胞因子的表达有明显抑制效应，可能对严重感染治疗有利。虽然Lauterbach等(波兰)1999年对100例严重感染早产儿进行随机对照研究显示，己酮可可碱5 mg•kg－1•h－1每天连续使用6 h，连用6 d，可明显降低病死率(16.0%比2.5%)，但目前对己酮可可碱的应用仍有争议。
4 激 素
对儿茶酚胺抵抗、可疑或被证实存在肾上腺功能不全的儿童应采用氢化可的松治疗。肾上腺功能不全的高危患者包括重症感染性休克和紫癜患者，慢性疾病应用激素治疗的患者，垂体或肾上腺功能障碍的患者。尽管没有严格的定义，但儿茶酚胺抵抗的感染性休克患者中随机的皮质醇水平低于496 nmol/L(18 μg/dl)被认为是肾上腺功能不全的标志。此外，促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验后30~60 min内皮质醇上升<248 nmol/L(9 μg/dl)可考虑存在肾上腺皮质功能不全。激素对儿童感染性休克的作用目前还没有一致的意见，两项随机对照研究均采用“休克剂量”的氢化可的松(25倍的冲击剂量)治疗登革热患儿，而治疗结果却截然不同。Min的研究显示，应用氢化可的松治疗后患儿病死率明显降低(18.7%比44.0%)，而Sumarmo的研究认为，应用氢化可的松治疗对患儿生存没有影响。激素应用的最佳剂量目前尚未统一。推荐剂量从应激范围的1~2 mg/kg(基于临床肾上腺功能不全的诊断)到休克经验性治疗的50 mg/kg不等，冲击之后都以原剂量24 h内维持给药。
5 治疗终点
判断患儿达到治疗终点的指征：毛细血管充盈时间<2 s，脉搏正常，脉搏和心率一致，四肢温暖，尿量>1 ml•kg－1•h－1，意识清晰，乳酸水平下降，碱缺失改善，上腔静脉或混合静脉血氧饱和度>0.70。可根据上述指征综合判断终止治疗的时机。与混合静脉血氧饱和度相比，以动静脉血氧含量差作为评估全身性低氧血症(如紫绀型充血性心脏疾病或重症肺疾病)患儿心排血量的指标更为合适。血压受多种因素影响，其本身不是判断治疗终点的可靠依据。心脏最佳前负荷对应最佳心脏指数，如使用肺动脉导管，则以3.3 L•min－1•m－2<心脏指数<6.0 L•min－1•m－2、且灌注正常作为治疗终点。
6 治疗方法：流程图1展示了儿童感染性休克的治疗方法和要点。
7 蛋白C和活化蛋白C(APC)
3岁儿童APC已达到chengren水平，提示与chengren相比，儿童补充APC浓缩物或重组APC具有更重要意义。Kleijn(荷兰)2003年采用APC 浓缩物(200、400、600 U/kg)与安慰剂进行对照研究，显示APC浓缩物对患者的病死率无影响，但随着APC浓缩物剂量的增加，其对感染导致的凝血功能紊乱显示出较好的疗效。目前尚无应用重组APC进行治疗的随机研究。