2004严重感染和感染性休克治疗指南概要(12)

3 肾脏替代治疗?
急性肾功能衰竭(肾衰)治疗中，持续静-静脉血液滤过(CVVH)与间断血液透析(IHD)治疗的效果相同。对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，持续血液滤过(HF)比较容易控制液体平衡(推荐级别：B级)。?
由于肾脏灌注不足，以及细菌、毒素和炎性介质对肾脏的损害等因素，常导致严重感染患者发生急性肾衰，需要实施肾脏替代治疗以维持机体内环境稳定，清除炎性介质，抑制炎症反应，避免多器官功能障碍综合征(MODS)的发生。目前尚缺乏证据证实何种肾脏替代治疗方法更适用于严重感染合并急性肾衰的患者。Mehta(美国，2001)和Kellum(美国，2002)认为，对于严重感染患者的急性肾衰治疗，持续与间歇肾脏替代治疗疗效相同，血流动力学不稳定的感染患者可能不能耐受IHD治疗。目前没有证据支持采用CVVH治疗不需要肾脏替代的全身性感染患者。有研究发现，严重感染合并急性肾衰患者应用CVVH与IHD两组患者的存活率分别为39.6%和34.1%，无明显差异，但IHD组有5例患者因血流动力学不稳定从研究中被排除。Mehta在一项对4家医院718例患者长达4年的研究中发现，应该随机进入IHD组的患者有1/4因为血流动力学不稳定被排除；对于血流动力学不稳定的急性肾衰患者，CVVH明显优于IHD，两种治疗方法的效果在临床上很难从循证医学的角度进行比较；对于血流动力学不稳定的急性肾衰患者，在明知IHD可能导致严重后果情况下，难以在临床开展完全随机对照研究。4 深静脉血栓(DVT)的预防?
严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血)的患者，推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。既往有DVT病史的严重感染患者应联合应用药物和物理性预防措施(推荐级别：A级)。?
严重感染和感染性休克患者由于微循环障碍和血管内皮细胞损伤，凝血系统被激活。同时因为卧床等因素导致下肢深静脉血流缓慢，容易形成DVT。Samama(法国，1999)的随机双盲对照研究中观察了1 102例住院患者，结果显示预防性应用肝素治疗组患者的DVT患病率为5.5%，明显低于安慰剂组(14.9%)；肝素预防组出血发病率为1.7%，安慰剂组为1.1%，两组无明显差异；认为对于存在高危因素的严重感染和感染性休克患者，应用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT应该推广。尽管目前缺乏针对严重感染患者的研究，但大量临床试验均明确，对ICU患者(包括严重感染患者)进行DVT预防是有益的。因此，DVT的预防同样适用于严重感染和感染性休克患者。?
5 应激性溃疡的预防?
所有严重感染患者都应预防应激性溃疡。H2受体拮抗剂比硫糖铝更为有效；在提高胃液pH值方面，质子泵抑制剂可能优于H2受体拮抗剂(推荐级别：A级)。?
严重感染和感染性休克导致机体组织器官缺氧，胃肠道是机体最早受到缺血、缺氧损伤的器官，肠道黏膜屏障功能减弱和H?+逆向弥散是导致应激性溃疡的主要原因。Cook(加拿大，1998)在一项包括1 200例患者的多中心随机双盲对照研究中发现，H2受体拮抗剂雷尼替丁预防组出现危及生命的上消化道出血发病率为1.7%，胃黏膜保护剂硫糖铝组发病率为3.8%，H2受体拮抗剂明显优于硫糖铝；两组呼吸机相关性肺炎发病率分别为19.1%和16.2%，无明显差异。可见H2受体拮抗剂能够明显降低上消化道出血发病率，而不增加医院获得性肺炎发病率。Balaban(美国，1997)的研究认为，质子泵抑制剂在提高胃液pH值方面好于H2受体拮抗剂，但目前尚没有证据说明在应激性溃疡预防方面质子泵抑制剂效果更好。有研究认为，是否进行肠内营养是患者发生应激性溃疡的独立危险因素，应用肠内营养可以明显降低应激性溃疡的发病率，因此，应尽早恢复肠内营养，恢复肠道屏障功能。?
尽管目前缺乏针对严重感染患者的研究，但大量研究均显示，对ICU患者进行应激性溃疡的预防是有益的，这种预防措施可能同样适用于严重感染和感染性休克患者，进行肠内营养的患者则不需要应用药物预防应激性溃疡。?
6 限制支持治疗?
应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想的治疗目标，以患者的最佳利益为原则来决定治疗和支持的强度(推荐级别：E级)。尊重患者和家属的知情权及对治疗方案的选择是社会进步和医学发展的需要，对于处于危重状态的严重感染和感染性休克患者尤其如此。ICU中常出现患者临终时医师与患者亲属间的交流不够，给予ICU患者的生命支持水平往往与亲属的期望不一致。积极地与危重患者及其亲属交流有助于合理应用和撤除支持治疗手段，充分的交流可以使患者及其家属能够对病情予以理解和配合。
作者单位：210009 南京，东南大学附属中大医院危重病医学科
作者简介：郑瑞强(1971-)，男(汉族)，河北省石家庄市人，主治医师。


儿科严重感染的治疗
刘玲 刘文革 邱海波(编译)
严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征。近年来，抗感染和器官功能支持技术虽然取得了长足的进步，但严重感染发病率和病死率仍居高不下。面对严重感染和感染性休克的严峻形势，在拯救全身性感染运动(SSC，2002年10月由欧洲危重病医学会和国际感染论坛发起)的倡导下，来自11个国际组织的专家以循证医学为基础制订了《chengren和儿科重症感染治疗指南》，旨在改善严重感染和感染性休克患者的预后。儿童无论是在生理或病理生理方面都与chengren存在较大的差异，在严重感染和感染性休克的治疗上也有其特殊性，SSC将《儿科重症感染治疗指南》单独列出。由于儿科领域关于严重感染和感染性休克的研究相对缺乏，因此，指南中的一些推荐意见没有高水平的证据支持，仅为专家建议，甚至还有一些存在争议。现详细阐述《儿科重症感染治疗指南》的依据和相关思考，仅供参考。
1 机械通气
1.1 严重感染的婴儿和新生儿，其肺功能残气量减少，可能需要早期气管插管进行机械通气。气管插管及机械通气的时机应在患儿发生失代偿性休克或严重的低氧血症前。对于严重感染患儿，首先应常规给予高流量吸氧，如经过40 ml/kg的液体复苏后休克仍不能纠正，应考虑选择气管插管进行机械通气。当颅内压升高、组织缺氧或低血压等导致患儿意识情况恶化，格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分时，应紧急气管插管进行机械通气。值得注意的是，长期高浓度吸氧可能导致早产儿视网膜病变，应避免早产儿氧中毒。
1.2 紧急气管插管可首选阿托品、硫喷妥钠和氯化琥珀胆碱进行镇静和肌肉松弛(肌松)。镇静肌松剂大多具有扩张血管或降低交感神经兴奋性的作用，可能会导致血压进一步下降，使休克加重。此时，可快速输注一定量的胶体或正性肌力药，防止血压下降导致心血管系统功能衰竭。