执业医师技能考试--体格检查+基本操作技能+病史采集复习2009(24)

四、治疗原则(3分)
　　1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2 　　2.心包穿刺，心包引流 
　　3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者) 　　4.抗生素防治感染 
6异位妊娠破裂出血
［病例摘要］ 
女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时
于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。
既往体健，否认心、肝、肾等疾患。
查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。
化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 
　　1.异位妊娠破裂出血　　2.急性失血性休克 
　(二)诊断依据 
　　1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 　　2.有停经史和阴道不规则出血史 
　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 　　4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 
二、鉴别诊断(5分)
　　1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 　　2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 
　　3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 
三、进一步检查(4分)
　　1. 后穹窿穿刺 　　2. 尿、粪常规 　　3.必要时内镜超声协助 
四、治疗原则(3分)
　　1.输液，必要时输血，抗休克 　　2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 
备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。
7右输尿管结石
 ［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月
　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日
查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。
化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 
　　1.右输尿管结石(尿酸结石)　　2.右肾积水，肾功能轻度受损
　(二)诊断依据 
　　1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 
　　2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 
　　3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张 
　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。 
二、鉴别诊断(5 分) 
　　1.输尿管肿瘤　　2.阑尾炎　　3.尿路感染
三、进一步检查(4 分) 
　　1.CT检查　　2.输尿管镜检查
四、治疗原则(3分) 
1.碎石治疗或输尿管切开取石
2.术后积极采取预防结石复发的措施
8左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
 ［病例摘要］ 
　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余
　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。
体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。
化验：血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。