执业医师技能考试--体格检查+基本操作技能+病史采集复习2009(37)

46不稳定性心绞痛(初发劳力型)高血压病3级
 ［病例摘要］　男性，60岁，心前区痛一周，加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。
　查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 
　　1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型) 
　　　　　　　心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级
　　2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）
　(二)诊断依据 
　　1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现
　　2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180　mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛
二、鉴别诊断(5分)
　　1.急性心肌梗死　　2.反流性食管炎　　3.心肌炎、心包炎　　4.夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)
　　1.心绞痛时描记心电图或作Holter
　　2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像
　　3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
　　4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影
四、治疗原则(3分)
　　1.休息，心电监护　　2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
　　3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗  
47急性心肌梗死　糖尿病2型
［病例摘要］　男性，65岁，持续心前区痛4小时。
　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。
　查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
　化验：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，
plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)
［分析］
一、诊断及诊断依据
　(一)诊断 
　　1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭
　　2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）　　3.糖尿病2型
　(二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效
　　2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音
　　3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
二、鉴别诊断(5分) 
　　1.心绞痛　　2.高血压心脏病　　3.夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)
1.心电图、心肌酶谱　　2.床旁胸片、超声心动图
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
四、治疗原则(3分)
　　1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等
　　2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂
　　3.溶栓和抗凝治疗　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素　5.高血压暂不处理，注意观察  
48急性前壁心肌梗死
 ［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
　查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 
　　冠心病　　急性前壁心肌梗死　　室性期前收缩　　心界不大 　心功能Ⅰ级
(二)诊断依据 
　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)
　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 
二、鉴别诊断(5分) 
　　1.夹层动脉瘤　　2.心绞痛　　3.急性心包炎
三、进一步检查(4分)
　　1.继续心电图检查，观察其动态变化　　2.化验心肌酶谱 
　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗　　4.化验血脂、血糖、肾功
　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则(3分)
　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
　　4.有条件和必要时行介入治疗