执业医师技能考试--体格检查+基本操作技能+病史采集复习2009(32)

［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）
　(二)诊断依据 
1. 有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大
2. 2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸 
　　3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+)  　　4.未发现继发原因
二、鉴别诊断(5分)
　　1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等)　　2.急性黄疸性肝炎
三、进一步检查(4分)
　　1.骨髓检查及骨髓铁染色　　2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量
　　3.其他有关溶血的检查　　4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查
四、治疗原则(3分)
　　1.首选糖皮质激素　　2.免疫抑制剂或切脾　　3.对症治疗 
32－Graves病　甲亢性心脏病
 ［病例摘要］女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月
1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。
查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 
　　1.Graves病　　2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级
　(二)诊断依据 
　　1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效
　　2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤
二、鉴别诊断(5分)
　　1.继发甲亢　　2.单纯性甲状腺肿　　3.自主性高功能甲状腺腺瘤　　4.冠心病
三、进一步检查(4分)
　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb　　2.心电图和超声心动图
　　3.心肌酶谱和肌电图 　　4.血K+、Na+、Cl- 
四、治疗原则(3分)
1. 抗甲状腺药物治疗　2.控制心衰：利尿，强心，扩血管
　 3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理
33－糖尿病2型　糖尿病肾病
［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
　查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，　无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。
化验：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 
　　1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病
　　2.高血压病I期（2级，中危组）
(二)诊断依据 
　　1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)
　　2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据
二、鉴别诊断(5分) 
　　1.糖尿病1 型　　2.肾性高血压　　3.肾病综合征
三、进一步检查(4分)
　　1.24小时尿糖、尿蛋白定量　　2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验
　　3.肝肾功能检查，血脂检查　　4.眼科检查　　5.B 超和超声心动图
四、治疗原则(3分)
　　1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动
　　2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理
　　3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题－慢性肾盂肾炎急性发作 
34慢性肾盂肾炎急性发作
 ［病例摘要］男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天
32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。