执业医师技能考试--体格检查+基本操作技能+病史采集复习2009(25)

［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩
　(二)诊断依据 
　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿
　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般抗感染药物无效
3. 左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑
4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶　　5.B 超、IVP 提示左肾结核
二、鉴别诊断(5分)
　　1.非特异性膀胱炎　　2.泌尿系肿瘤　　3.泌尿系外伤
三、进一步检查(4分) 
　　晨尿检查结核杆菌，连续三天
四、治疗原则(3分)
　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除　　2.术后继续联合用药抗结核治疗
　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除
9上消化道出血
 ［病例摘要］ 
　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天
三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。
查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 
　　1.上消化道出血： 　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大  　　3.肝硬化门脉高压、腹水 
　(二)诊断依据 
　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便 　　3.腹部移动性浊音（+） 
二、鉴别诊断(5分)
　　1.胃十二指肠溃疡 　　2.胃癌 　　3.肝癌 　　4.胆道出血 
三、进一步检查(4分)
1. 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 
2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 　　3.内镜检查  
四、治疗原则(3分)
　　1.禁食、输血、输液 　　2.三腔二囊管压迫 
　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 　　4.贲门周围血管离断术 
10急性阑尾炎
［病例摘要］ 女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时
于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。
查体：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 急性阑尾炎（化脓性） 
　(二)诊断依据 
　　1.转移性右下腹痛 　　2.右下腹固定压痛、反跳痛 　　3.发热，白细胞增高 
二、鉴别诊断(5分)
　　1.急性胃肠炎、菌痢 　　2.尿路结石感染 　　3.急性盆腔炎 
三、进一步检查(4分)
　　1.复查大便常规，血常规      2.B 超：回盲区，阑尾形态 
四、治疗原则(3分)
　　1.抗感染治疗 　　2.开腹探查、阑尾切除术
11肾外伤
 ［病例摘要］男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时
患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。
查体：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。
化验：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 
　　1.肾外伤（右肾）　　2.轻度脑震荡 
　(二)诊断依据 
　　1.右腰部外伤史 　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快