执业医师技能考试--体格检查+基本操作技能+病史采集复习2009(26)

　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 　　4.受伤后神志一度不清 
二、鉴别诊断(5分) 
1. 肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除
2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 
三、进一步检查( 4分) 
　　1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况 
　　2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 
四、治疗原则( 3分) 
　　1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T等) 。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查 　　2.抗休克、抗感染及对症处理  
　　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积
12肠管破裂
 ［病例摘要］女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。
患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊
查体：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音甚弱，听不清。
化验：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大)
(二) 　(二)诊断依据 
1.腹中部直接受力外伤史 　　2.腹痛，腹胀逐渐加重 
3.有腹膜刺激体征  　　4.穿刺液不除外肠液 
二、鉴别诊断(5分)
　　1.其他空腔脏器破裂       2.单纯腹壁损伤 　　3.肝损伤 
三、进一步检查(4分)
　　1.重复腹腔穿刺 　　2.腹腔灌洗检查 
四、治疗原则(3分)
　　1.开腹探查 　　2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术
13闭合性腹部损伤：肝破裂
［病例摘要］男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安
既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。
化验：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断   闭合性腹部损伤：肝破裂
　(二)诊断依据 
　　1.右上腹暴力撞击史 　　2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 
　　3.有腹膜刺激体征和移动性浊音   　4.血红蛋白偏低 
二、鉴别诊断(5分)
　　1.单纯腹壁和胸壁挫伤 　　2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 　　3.肋骨骨折 
三、进一步检查(4分)
1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 
2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 　　3.胸片 
四、治疗原则(3分)
　　1.注意病情发展，必要时输血 　　2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 
备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽
14脾破裂
［病例摘要］男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时
　患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。
查体：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。
化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 
　　1.脾破裂，腹腔内出血　　2.肋骨骨折 
　(二)诊断依据 
　　1.左季肋部外伤史 　　2.胸片证实肋骨骨折 
　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 　　4.腹腔内出血之体征 
二、鉴别诊断(5分)
　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 　　2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 　　3.血胸 
三、进一步检查(4分)
　　1.腹部B超：肝脾及血肿块 　　2.腹部平片：有无膈下游离气体 
　　3.胸片：肋骨，胸腔积液   　　4.腹腔穿刺 
四、治疗原则(3分)
　　1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血   　2.开腹探查：脾切除 
　　　条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 
15甲状腺功能亢进症(原发性)
［病例摘要］女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余 
患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。
既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。