执业医师技能考试--体格检查+基本操作技能+病史采集复习2009(36)

查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).
　化验：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性杆状8%，中性分叶70　%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型)
　(二)诊断依据 
　　1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便
　　2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现)　　3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移
二、鉴别诊断(5分)
　　1.急性坏死性肠炎　　2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠　　3.高热惊厥
三、进一步检查(4分)
　　1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 　　2.大便培养+药敏试验
四、治疗原则(3分)
　　1.病原治疗：抗生素　　2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药
3.降颅压治疗，甘露醇　　4.糖皮质激素应用
5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等  
44化脓性脑膜炎
［病例摘要］男性，4个月，反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。
查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)
化验：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L,白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5　mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分
　(二)诊断依据 
　　1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。
　　2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)
　　3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高
二、鉴别诊断(5分)
　　1.病毒性脑膜炎 2分　　2.结核性脑膜炎 1分　　3.新型隐球菌性脑膜炎 1分
　　4.Mollaret脑膜炎 1分
三、进一步检查(4分)
　　1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分　　2.血培养、PPD、血生化 1分
　　3.X线胸片 1分　　4.脑CT注意硬膜下积脓 1分
四、治疗原则(3分)1.抗感染：合理选用抗生素 1分2.糖皮质激素 1分3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等  
45高血压性心脏病
［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
　查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
1. 高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)　　3.肺部感染
　(二)诊断依据
　　1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能
平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率
　　2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级
　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
　　1.冠心病　　2.扩张性心肌病　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查(4分)
　　1.心电图、超声心动图　　2.X线胸片，必要时胸部CT
　　3.腹部B超 1分　　4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-
四、治疗原则(3分)
　　1.病因治疗：合理应用降血压药
　　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药　　3.对症治疗：控制感染等