执业医师技能考试--体格检查+基本操作技能+病史采集复习2009(30)

［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石
　(二)诊断依据 
1. 间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧
2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现
　　3.有胆囊结石病史　　4.实验室检查有轻度黄疸所见  　　5.B 超示胆总管可疑扩大
二、鉴别诊断(5分)
　　1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
　　2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主
三、进一步检查(4分)
　　1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查　　2.影像学检查：CT、钡餐
　　3.必要时以ERCP或内镜超声协助
四、治疗原则(3分)
　　1.开腹探查 总胆管切开探查，引流      　　2.或EPT手术
备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石
26－缺铁性贫血　消化道肿瘤
 ［病例摘要］男性，56岁，心慌、乏力两个月
两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
　　查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%， WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 
　　1.缺铁性贫血             2.消化道肿瘤可能大
(二)诊断依据 
　　1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断
　　2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻
二、鉴别诊断(5分)
　　1.消化性溃疡或其他胃病　  　2.慢性病性贫血
　　3.海洋性贫血          　  　4.铁粒幼细胞性贫血
三、进一步检查(4分)
　　1.骨髓检查和铁染色 　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
　　3.血清癌胚抗原CEA)   　　4.腹部B超或CT
四、治疗原则(3分)
　　1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术  　　2.补充铁剂
　　3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞
27－慢性再生障碍性贫血
 ［病例摘要］男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周
半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。
查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl, 总铁结合力280μg/dl，尿常规(-),尿Rous试验阴性。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大
　(二)诊断依据 
　　1.病史：半年多贫血症状和出血表现 　　2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大
　　3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分
　　4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性
二、鉴别诊断(5分)
　　1.骨髓增生异常综合征(MDS)　        　2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 1分
　　3.急性白血病         　　4.巨幼细胞性贫血
三、进一步检查(4分)
　　1.骨髓穿刺或活检　　2.骨髓干细胞培养　　3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分
　　4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)
四、治疗原则(3分)
　　1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子
　　2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分  　　3.中医中药:辩证施治
28－系统性红斑狼疮
 ［病例摘要］女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。
半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L, 网织红细胞7%。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常
查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。
化验：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-)，尿Rous试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片(-)