执业医师技能考试--体格检查+基本操作技能+病史采集复习2009(34)

化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 急性重症胰腺炎
　(二)诊断依据 
　　1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减
　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象
　　3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
　　4.既往有胆结石史 
二、鉴别诊断(5分) 
　　1.溃疡病急性穿孔　　2.急性肠梗阻　　3.急性胃炎　　4.慢性胆囊炎急性发作 
三、进一步检查(4分)
　　1.腹部B超和CT扫描　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-　　4.血气分析、血清正铁白蛋白
　　5.肝肾功能 
四、治疗原则(3分)
　　1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素
　2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 3.抗生素 4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛
　　5.必要时手术治疗 
38急性一氧化碳中毒
 ［病例摘要］男性，65岁，昏迷半小时 
　　半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史
查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称
化验：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 
　　1.急性一氧化碳中毒　　2.高血压病I期（1级，中危组）
(二) 诊断依据 
　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据
　　2.高血压病I期（1级，中危组） 血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据
二、鉴别诊断(5分) 
　　1. 脑血管病   　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒
　　3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
三、进一步检查(4分)
　　1.碳氧血红蛋白定性和定量试验　　2.血气分析　　3.脑CT
四、治疗原则(3分)
　　1.吸氧，有条件高压氧治疗　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢
2. 对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染
4.防治并发症和预防迟发性神经病变
39急性有机磷农药中毒
 ［病例摘要］女性，35岁，昏迷1小时 
　患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。  
查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 急性有机磷农药中毒
　(二)诊断依据 
　　1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清
　　2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现　　3.无其他引起昏迷的疾病史
二、鉴别诊断(5分)
　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 
　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒    3.脑血管病
三、进一步检查(4分)
　　1.血胆碱酯酶活力测定　　2.血气分析　　3.肝肾功能、血糖、血电解质
四、治疗原则(3分)
　　1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻
　　2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用
　　3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等
40急性肾小球肾炎
 ［病例摘要］男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天 
　　患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。
查体：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。