执业医师技能考试--体格检查+基本操作技能+病史采集复习2009(28)

三、进一步检查(4分)
　　1.立位腹部平片　　2.B 超检查　　3.重复血尿淀粉酶测定
四、治疗原则(3分)
　　1.禁食，胃肠减压，作好术前准备　　2.开腹手术：穿孔修补术
19－胆总管结石
 ［病例摘要］男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC　29.7×109/L, PLT246×109/L。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 
　　1.胆总管结石   　   2．并发：  化脓性胆管炎    梗阻性黄疸
　(二)诊断依据 
　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征  　2.DBIL(直胆)及WBC升高
　　3.有胆囊结石二次手术史
二、鉴别诊断(5分)
　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻　　2.胆道下端肿瘤
三、进一步检查(4分)
　　1.B超、CT　   　2.发作期避免应用ERCP或PTC
四、治疗原则(3分)
　　1.抗感染措施 　　2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流
　　备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石
20－结肠癌
 ［病例摘要］女性，49岁，大便次数增加、带血3个月
3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。
既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg
一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 结肠癌
　(二)诊断依据
　　1.排便习惯改变，便次增加　　2.暗红色血便，便潜血(+)
　　3.右下腹肿块            　　4.伴消瘦、乏力
二、鉴别诊断(5分)
　　1.炎症性肠病　　2.回盲部结核　　3. 阿米巴痢疾
三、进一步检查(4分)
　　1.钡剂灌肠造影　　2.结肠镜检　　3.腹部B超
四、治疗原则(3分)
　　1.病理证实后行根治性手术　　2.辅助化疗
21－胃癌
 ［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。
既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 胃癌
　(二)诊断依据
　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦　　2.结膜苍白、剑突下深压痛
　　3.上消化道造影所见          　　4.便潜血2次(+)
二、鉴别诊断(5分)
　　1.胃溃疡             　　2.胃炎
三、进一步检查(4分)
　　1.胃镜检查，加活体组织病理　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况　　3. 胸片
四、治疗原则(3分)
　　1.开腹探查，胃癌根治术    　　2.辅助化疗
22－肝癌(原发性，肝细胞性)
［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常