执业医师技能考试--体格检查+基本操作技能+病史采集复习2009(27)

查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性) 
　(二)诊断依据 
　　1.有怕热多汗，性情急躁   　2.食欲增加，体重下降 
　　3.甲状腺肿大，突眼 　　4.脉率加快，脉压增大 
二、鉴别诊断(5分)
　　1.单纯性甲状腺肿 　　2.神经官能症 　　3.结核，恶性肿瘤 
三、进一步检查()
　　1.颈部B 超，同位素扫描 　　2.T3、T4、TSH测定 　　3.131 碘摄取率 
四、治疗原则(3分)
　　1.内科药物治疗 　　2.必要时行甲状腺次全切除术
16急性胰腺炎
［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。
查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分) 
　(一)诊断 
　　1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎　　2. 胆囊炎、胆石症
　(二)诊断依据 
1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧
2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征　　3.WBC 升高，血钙下降
　　4.影像学检查所见：B超、腹平片
二、鉴别诊断(5分)
　　1.消化道穿孔　　2.急性胆囊炎　　3.急性肠梗阻
三、进一步检查(4分)
　　1.血尿淀粉酶　　2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定　　3.腹部CT
四、治疗原则(3分)
　　1.禁食，胃肠减压　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂
　　3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查
备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L
17－急性肠梗阻
 ［病例摘要］男性，25岁，腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)
　(二)诊断依据 
　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进　　2.腹胀，呕吐；停止排便与排气
　　3.有腹部手术史                  　4.腹透有多个液平面
二、鉴别诊断(5分)
1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻
　2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等
　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等
三、进一步检查(4分)
　　1.尿常规及沉渣镜检　　2.B 超 1分　　3.血酸碱度及电解质
四、治疗原则(3分)
　　1.禁食，胃肠减压，抗生素　　2.输液，纠正脱水及酸中毒　　3.手术治疗
18－胃十二指肠溃疡穿孔
 ［病例摘要］ 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常
辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
　(二)诊断依据 
　　1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征　　2.十二指肠溃疡病史
二、鉴别诊断(5分)
　　1.胆囊炎，胆囊结石急性发作　　2.急性胰腺炎　　3.急性胃肠炎　　4.急性阑尾炎