执业医师技能考试--体格检查+基本操作技能+病史采集复习2009(35)

化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.
［分析］
　一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 
　　1.急性肾小球肾炎   　　2.急性肾功能不全
　(二)诊断依据 
　　1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，
ASO高　　2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高
二、鉴别诊断(5分)
　　1.病毒性肾炎　2.膜增殖性肾炎　3.急进性肾炎　4.IgA肾病　5.肾前性肾功能不全
三、进一步检查(4分)
　　1.血气、血电解质　　2.B 超　　3.X 线胸片　　4.必要时肾活检
四、治疗原则(3分) 
　　1.抗感染　　2.利尿　　3.降压　　4.严格液体管理，限制水量
41支气管肺炎：心力衰竭
［病例摘要］男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。
患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。
　查体：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)
化验：血常规：Hb91g/L,RBC：4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿粪常规正常
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 支气管肺炎：心力衰竭
　(二)诊断依据 
　　1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现
　　2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿
　　3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高
二、鉴别诊断(5分) 
　　1.病毒性肺炎　　2.葡萄球菌肺炎　3.支原体肺炎三、进一步检查(4分) 
　　1.查病原体（细菌培养和血清抗体）　　2.血气分析、X线胸片
　　3.肝肾功能、血电解质　　4.心电图、超声心动图
四、治疗原则(3分) 
　　1.病原治疗：抗生素　　2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂
　　3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘　　4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉  
42婴儿腹泻　重度脱水
［病例摘要］男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天 
　　患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。
查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。
　化验：血Hb：110g/L, WBC：8.6×109/L, plt：250×109/L,大便常规偶见WBC。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 
　　1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染　　2.重度等张性脱水
　　3.代谢性酸中毒，中-重度？　　4.佝偻病活动期
(二)诊断依据 
　　1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点
　　2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花
　　3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红
　　4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史
二、鉴别诊断(5分) 
　　1.生理性腹泻　　2.细菌性痢疾　　3.坏死性肠炎　　4.肠套叠
三、进一步检查(4分)
　　1.血电解质和CO2-CP　　2.大便找病原体(必要时)
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗　2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充　3.佝偻病的治疗：给维生素D
43中毒型细菌性痢疾
 ［病例摘要］　女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次
一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。