执业医师技能考试--体格检查+基本操作技能+病史采集复习2009(31)

［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 
　　1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性)　　2.系统性红斑狼疮(SLE)？
　(二)诊断依据 
　　1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性
　　2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变
二、鉴别诊断(5分) 
1.原发性免疫性溶血性贫血　2.药物性及其他免疫性溶血性贫血  3.急性黄疸性肝炎
三、进一步检查(4分) 
　　1.骨髓穿刺检查   　2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查
　　3.ANA 谱及其他免疫抗体检查　　4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查
　　5.肝肾功能、腹部 B超
四、治疗原则(3分) 
　　1.首选糖皮质激素　　2.其他免疫抑制剂　　3.对症治疗
29－急性白血病
［病例摘要］男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周
半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。
查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L, 尿粪常规(-)。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 
　　1.急性白血病  　　2.肺部感染
　(三) 诊断依据 
　　1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞
　　2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
　　1.白血病类型鉴别　　2.骨髓增生异常综合征
三、进一步检查(4分)
　　1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检　　2.进行MIC分型检查
　　3.胸片、痰细菌学检查　　 4.腹部B超、肝肾功能
四、治疗原则(3分)
　　1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案　　2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染
　　3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植
30－急性早幼粒细胞白血病合并DIC
 ［病例摘要］男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周
3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。
查体：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。
化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9",对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 
　　1.急性早幼粒细胞白血病　　2.合并弥散性血管内凝血 (DIC)　　3.右肺感染 1分
(二)诊断依据 
　　1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；
　　2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性
　　3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音
二、鉴别诊断(5分) 
　　1.其他急性白血病　　2.其他原因出血
三、进一步检查(4分)
1.骨髓细胞免疫学检查　2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查　3.X线胸片+痰细菌学检查
四、治疗原则(3分)
　　1.维甲酸或亚砷酸治疗  　2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板
　　3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染
31－自身免疫性溶血性贫血
［病例摘要］女性，36岁，乏力、面色苍白半个月
半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。
查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。
化验：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-)， 尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验(+)。