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执业医师技能考试--体格检查+基本操作技能+病史采集复习2009(31)


来源:未知      作者:seagull8111      点击:次      时间:2013-04-13

[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断 
  1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型,继发性)  2.系统性红斑狼疮(SLE)?
 (二)诊断依据 
  1.病史有贫血症状,尿色深黄;体检巩膜可疑黄染,脾大;化验Hb降低,网织红细胞增高,血清间接胆红素增高,Coombs试验阳性
  2.SLE的依据①年轻女性,低热,关节痛,有时口腔溃疡;②查体:低热,口腔粘膜溃疡,脾肿大;③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血;④肾脏病变
二、鉴别诊断(5分) 
1.原发性免疫性溶血性贫血 2.药物性及其他免疫性溶血性贫血  3.急性黄疸性肝炎
三、进一步检查(4分) 
  1.骨髓穿刺检查    2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查
  3.ANA 谱及其他免疫抗体检查  4.血清免疫球蛋白,补体C3 、C4 检查
  5.肝肾功能、腹部 B超
四、治疗原则(3分) 
  1.首选糖皮质激素  2.其他免疫抑制剂  3.对症治疗
29-急性白血病
[病例摘要]男性,35岁,发热,伴全身酸痛半个月,加重伴出血倾向一周
半月前无明显诱因发热38.5℃,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,二便正常,血化验异常(具体不详),给一般抗感冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血。病后进食减少,睡眠差,体重无明显变化。既往体健,无药敏史。
查体:T38℃,P96次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体不大,胸骨轻压痛,心率96次/分,律齐,肺叩清,右下肺少许湿罗音,腹平软,肝脾未及。
化验:Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC:5.4×109/L,原幼细胞20%,plt:29×109/L, 尿粪常规(-)。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
 (一)诊断 
  1.急性白血病    2.肺部感染
 (三) 诊断依据 
  1.急性白血病:急性发病,有发热和出血表现;查体:皮肤出血点,胸骨压痛(+);化验:Hb和plt减少,外周血片见到20%的原幼细胞
  2.肺感染:咳嗽,发热38℃;查体发现右下肺湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
  1.白血病类型鉴别  2.骨髓增生异常综合征
三、进一步检查(4分)
  1.骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检  2.进行MIC分型检查
  3.胸片、痰细菌学检查   4.腹部B超、肝肾功能
四、治疗原则(3分)
  1.化疗:根据细胞类型选择适当的化疗方案  2.支持对症治疗:包括抗生素控制感染
  3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植
30-急性早幼粒细胞白血病合并DIC
 [病例摘要]男性,36岁,咽痛3周,发热伴出血倾向1周
3周前无明显诱因咽痛,服增效联磺片后稍好转,1周前又加重,发热39℃,伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点,咳嗽,痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L,WBC2.4×109/L,血小板38×109/L,诊断未明转来诊。病后无尿血和便血,进食少,睡眠差。既往健康,无肝肾疾病和结核病史。
查体:T37.8℃,P88次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,皮肤散在出血点和瘀斑,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽充血(+),扁桃体Ⅰ°大,无分泌物,甲状腺不大,胸骨有轻压痛,心界不大,心率88次/分,律齐,无杂音,肺叩清,右下肺可闻及少量湿罗音,腹平软,肝脾未触及。
化验:Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类:原始粒12%,早幼粒28%,中幼8%,分叶8%,淋巴40%,单核4%,血小板30×109/L,骨髓增生明显-极度活跃,早幼粒91%,红系1.5%,全片见一个巨核细胞,过氧化酶染色强阳性。凝血检查:PT19.9",对照15.3",纤维蛋白原1.5g/L,FDP180ug/ml(对照5ug/ml),3P试验阳性。大便隐血(-),尿蛋白微量,RBC多数,胸片(-)。[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 
  1.急性早幼粒细胞白血病  2.合并弥散性血管内凝血 (DIC)  3.右肺感染 1分
(二)诊断依据 
  1.急性早幼粒细胞白血病:①发病急,有贫血、发热、出血;②查体:皮肤散在出血点和瘀斑,胸骨有压痛;③血化验呈全血细胞减少,白细胞分类见幼稚粒细胞,以早幼粒细胞为主;④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病;
  2.DIC依据:①早幼粒细胞白血病易发生DIC;②全身多部位出血,③化验PT延长,纤维蛋白原降低,FDP增高、3P试验阳性
  3.肺部感染:发热、咳嗽,右下肺有湿罗音
二、鉴别诊断(5分) 
  1.其他急性白血病  2.其他原因出血
三、进一步检查(4分)
1.骨髓细胞免疫学检查 2.细胞遗传学检查:染色体或基因检查 3.X线胸片+痰细菌学检查
四、治疗原则(3分)
  1.维甲酸或亚砷酸治疗   2.DIC 治疗:小剂量肝素和补充凝血因子及血小板
  3.支持对症治疗:包括抗生素控制感染
31-自身免疫性溶血性贫血
[病例摘要]女性,36岁,乏力、面色苍白半个月
半个月无原因进行性面色苍白、乏力,不能胜任工作,稍动则心慌、气短,尿色如浓茶,化验有贫血(具体不详),发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏,进食和睡眠稍差,大便正常。既往体健,无心、肝、肾、结核病史,无毒物接触史,无药物过敏史,无偏食和烟酒嗜好,月经正常,家族中无类似患者。
查体:T36.5℃,P96次/分,R16次/分,Bp110/70mmHg,一般可,贫血貌,无皮疹和出血点,全身浅表淋巴结未触及,巩膜轻度黄染,舌乳头正常,甲状腺(-),心肺无异常,腹平软,肝未及,脾肋下1cm,腹水征(-),双下肢不肿。
化验:血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞,可见嗜碱性点彩红细胞,plt140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-), 尿胆红素(-),尿胆原强阳性,大便常规(-),隐血(-),血总胆红素41μmol/L,直接胆红素5μmol/L,Coombs试验(+)。
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